No.

Dok : PSBSF:LOG:01:……
FORM EVALUASI KEBUTUHAN
BARANG DAN JASA No. Rvisi: 0
Halaman : 1 dari 1

Div/Dept : TJMO/Maintenance Tanggal : Tanggal Pengajuan

Pengadaan barang / Jasa yang diusulkan :
1. Kebutuhan PM Kit 2021
2. .................................
(Dapat dibuat pada lampiran)
Jenis : (X.) Beli Baru
(.....) Penggantian /Replacement
(.....) General Overhoul
Cost Centre : BXXXXXX8104
Nilai : Rp. 1,705,000,000
Kapan Dibutuhkan : Periode 2021(Jadwal Terlampir)
KAJIAN :
A. Kondisi Saat Ini : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
B. Manfaat permintaan : .....................................................................................
pengadaan .....................................................................................
C. Apa yang terjadi jika : .....................................................................................
permintaan tidak dapat
dipenuhi
D. Informasi lainnya : .....................................................................................
.....................................................................................
E. Dokumen Pendukung : (dapat dilampirkan gambar, metode kerja, dll)
User Peminta
Dibuat Oleh : Disetujui Oleh :
DPM Supporting TJMO PM TJMO

(Nama pegawai) (Nama pegawai)

Nrp. Nrp.
Keterangan Persetujuan/Tidak Setuju

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

*) Disesuaikan berdasarkan nilai persetujuan permintaan yang ada dalam pedoman pengadaan barang dan jasa