RUMAH SAKIT MATA BANDUNG EYE CENTER

Jln. Buah Batu No. 147 , Bandung 40264

Telp. (022) 7351 4682, 7351 4683 Fax : (022) 7351 4684

FORMULIR PERMINTAAN / PENGAJUAN PEMBELIAN BARANG

TANGGAL NAMA BARANG JUMLAH PENGAJUAN UNTUK TAHUN

PENGAJUAN UNIT / BARANG BARU / RUANGAN PENGADAAN
SATUAN PENGGANTIAN /INSTALASI BARANG LAMA
BARANG LAMA

ATAS PERMINTAAN : MENGETAHUI : MENYETUJUI :

CATATAN :

RUMAH SAKIT MATA BANDUNG EYE CENTER

Jln. Buah Batu No. 147 , Bandung 40264
Telp. (022) 7351 4682, 7351 4683 Fax : (022) 7351 4684

FORMULIR PERMINTAAN / PENGAJUAN PEMBELIAN BARANG

TANGGAL NAMA BARANG JUMLAH PENGAJUAN UNTUK TAHUN

PENGAJUAN UNIT / BARANG BARU / RUANGAN PENGADAAN
SATUAN PENGGANTIAN /INSTALASI BARANG LAMA
BARANG LAMA

ATAS PERMINTAAN : MENGETAHUI : MENYETUJUI :

CATATAN :
 LAMPIRAN PERMINTAAN / PENGAJUAN BARANG DAN PENGGANTIAN ALAT
RS MATA BANDUNG EYE CENTER
UNIT : ...............................................................

TGL NAMA BARANG SPEC ALAT JML PENAMBAHAN BARANG PENGGANTIAN BARANG
BARU LAMA

Merk : Crash Alasan

program/pengembangan* penggantian :........................
.....................
1. Total yang ..............................................
Model/type : dibutuhkan : ....... unit. ..............................................
Data alat lama :
2. Jumlah saat ini : .......... 1.Spec (merk/type/model) :
unit. ..............................................
Cat. No : ..............................................
3. Jadi kekurangan : ......... 2.Thn pengadaan : ...............
unit. ..............................................
3.Harga beli : .......................
4. Data peminjaman ke .............................................
Klinik .............. 4.Harga buku terakhir :
.............................................
5. Alasan : .............................................
(jml pasien, standar alat, 5.Kondisi Alat :
BOR, tambah ruangan, a. Fisik ...........................%
tambah TT, dsb). b. Fungsi.........................%
..............................................
.............................................. Kerusakan saat ini :
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
Upaya yang sudah
dilakukan:

Riwayat kerusakan
sebelumnya :

UNIT YANG MENGAJUKAN MENGETAHUI MENYETUJUI,

KEPALA UNIT MANAJER DIREKTUR DIREKTUR PT