Anda di halaman 1dari 1

No. Dokumen FOR/TEK/4.

04
PT. PERKEBUNAN NUSANTARA V No. Revisi 00
UNIT PKS TANDUN Tgl. Berlaku 02-10-2017

PERMINTAAN PERBAIKAN SARANA PRASARANA

1. Nomor Laporan : ...................................


2. Lokasi : .........................................................................................
3. Nama Sarana/ Alat/ Mesin : .........................................................................................
4. Rusak mulai dari : Tanggal: .............................. Jam: .............................
5. Uraian Kerusakan : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
6. Kondisi Sarana/ Alat/ Mesin :  Dapat digunakan  Tidak dapat digunakan
7. Nama Pemakai : .........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................

8. Permintaan Perbaikan :  Segera  Biasa

Dilaporkan oleh: Diperiksa/ Diketahui Oleh: Laporan diterima oleh:


Asisten _______________ Bagian Teknik

…………………… ............................. .............................


Tanggal : Tanggal : Tanggal:

VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

1. Selesai perbaikan pada tgl. : .........................................................................................


2. Uraian Perbaikan yang dilakukan : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
3. Kondisi Sarana/ Alat/ Mesin :  Dapat digunakan  Tidak dapat digunakan

Perbaikan oleh: Diperiksa Oleh: Diterima oleh:


Mandor Teknik Pemakai sarana/alat

…………………… ............................. .............................


Tanggal : Tanggal : Tanggal:

Anda mungkin juga menyukai