Anda di halaman 1dari 2

Laporan Dibuat Oleh :

Unit Pemohon : ................................ Hari : ................................


Ruang : ................................ Tanggal : ................................
Jam : ................................

Nama Alat Keluhan/ Kerusakan Catatan BM Tindakan


Langsung dikerjakan BM
Ganti Sparepart/ Aksesoris

Tunda Perbaikan
Tunggu Stock sparepart/
Aksesoris
Tunggu Vendor

Penerima laporan Tanggal diterima Tanggal direspon Kepala Ruangan/ PJ. Pelapor Pelapor

(................................................. ) (............................................. ) (............................................. )


* Mohon diisi dengan lengkap dan jelas
* Satu form berlaku untuk satu permintaan

Nama Teknisi : ................................ Hari : ................................


Nama Alat : ................................ Tanggal : ................................
Ruang : ................................ Jam : ................................

Status Alat Yang Diperbaiki :

Alat Siap Pakai Kembali Ganti Sparepart/ Aksesoris

Tidak Bisa Diperbaiki Tunggu Vendor Tunggu Stock Sparepart/ Aksesoris

Keterangan :
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Kepala IPSRS Kepala Ruangan/ PJ. Pelapor Teknisi

(.............................................) (.............................................) (.............................................)


Putih : IPSRS/BM Merah : Purchasing Hijau : Umum Kuning : User

Anda mungkin juga menyukai