P. 1
Formulir Permenkes 1191-2010 Penyaluran Alkes (FORM)

Formulir Permenkes 1191-2010 Penyaluran Alkes (FORM)

|Views: 1,041|Likes:
Dipublikasikan oleh alvinadesi6041

More info:

Published by: alvinadesi6041 on Jul 25, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/15/2014

pdf

text

original

Formulir 1 Nomor Lampiran Perihal : : ………. lembar : Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.

Kepada Yth, Direktur Jenderal ............................. Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di JAKARTA.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut 1. Pemohon a Nama Pemohon b Alamat dan Nomor Telpon : …………………....... : ………………….......

2. Perusahaan a. Nama badan hukum : ……………………….. b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : ……………………….. c. Alamat Gudang dan Nomor Telpon : ……………………….. d. Alamat Bengkel / Workshop : ……………………….. Nomor Telepon : ……………………….. e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir): ……………………….. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………….. g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : …….………….. h. Pimpinan Perusahaan : ……………………….. (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) 3. Penanggung Jawab Teknis : a. Nama : b. Ijazah : c. Surat Perjanjian Kerja sebagai : Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat penunjang : 4. Tenaga Teknisi: a. Nama b. Ijazah c. Sertifikat Penunjang PJT

…………………......... ………………………. ……………………….. ……………………….

: ………………………. : ………………………. : ……………………….

5. Lampiran berupa: a. Peta Lokasi & Denah Bangunan b. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan

: ……………………… : ………………………

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ……………………… Pemohon, Materai

( ……………………….. )

Tembusan Kepada Yth; 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di

.3.. Ruang Gudang :Ada ( ) Tidak 2 b. : …………………. GUDANG PENYIMPANAN 1. Bengkel/ workshop : Ada ( ) Tidak (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) b. 3. 2.. Ruang Kantor : Ada ( ) Tidak 2 a... Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain....... Luas :…………. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1. 6...... Ventilasi :Baik () Cukup () 6..... ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) II. Luas ………….. Luas :………….5.. Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen 3. 6..... m 4.. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ……………….......... NOMOR . 4.. Lokasi Penyalur : Kawasan Industri ( ) Pemukiman 2. Penerangan :Baik () Cukup () 6... ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I.. Fasilitas-fasilitas 6. : …………………. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP Alamat & Nomor Telp. : ………………….. Sumber Air : …………………………..4... a. .. 6.1. Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………... a....2.. Alat Pemadam Kebakaran: ………………………….Formulir 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN.. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1.. Pengatur Suhu : …………………………........ a.... Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3...... m2 6.. m 5. 5..

Kartu Penjualan : Ada 8.1. 1. Kartu Pembelian : Ada 8.3.1. KARYAWAN 1. Kartu Gudang : Ada 8. Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. . 2. : ……………………… 3.3. Denah bangunan perusahaan : Ada 7. SukuCadang (Sesuai Alat kesehatan yang disalurkan) : Ya ( ) Tidak ( ) 3. Penanggung Jawab Teknis 1. ADMINISTRASI 1. Surat Permohonan : Ada ( ) 2. Perlengkapan Adininistrasi 8. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1. 3. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) Baik ( ) 2. 2. Orang Nama Keahlian 1. 3.5. Salinan Akte Notaris : Ada ( ) 3. JumlahTenagaTeknisi : …………………. Kartu Barang : Ada 8.1. Jenis/macam Alat kesehatan yang akan diedarkan Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) () Tidak () () Tidak () () Tidak () () Tidak () : ………………………. Ruang bengkel terpisah dari Ruang Kantor : Ya ( ) Tidak ( ) IV. Tenaga Teknis (Khusus Penyalur Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat kesehatan Elektromedik) 2. Ijazah yang dimiliki : ………………………… 1. Kartu Persediaan: Ada () 8. Peta Lokasi : Ada 6. SIUP : Ada ( ) 4.III. Nama : ………………………… 1. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V.4.2. IzinHO/UUG : Ada ( ) 5.2.

peralatan.Mengetahui. 3. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. Mengetahui. ) NIP. denah bangunan. ………………………. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. …………………………. 2. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . Kepala Dinas Kesehatan ( ………………………….

jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. tanggal ………………... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ……………………………… 2. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2........ ( ………………………….... 1. Kementerian Kesehatan RI diJAKARTA Sehubungan dengan surat permohonan dari ……………….di …………………………… .Formulir 3 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Penyalur Alat Kesehatan. Direktur Jenderal .. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………... dan Gudang …………………. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.... Kepada Yth.. perihal seperti pada pokok surat di atas. Direktur……………………………………. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor. Nomor ……………. ) NIP... Bersama ini turut kami lampirkan: 1....

: 1. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. ) Tembusan Kepada Yth.Formulir 4 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth.. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan ………………………………. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………..……………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. . Kementerian Kesehatan RI di JAKARTA Dengan Hormat. 2.. Direktur Jenderal ………………..

.Formulir 5 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL . ……………………………………………………………………. ………………………….. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Penyalur Alat Kesehatan....... Tembusan Kepada Yth.. di…………………………...... …………………………. Direktur Jenderal ( ……………………………….. mengingat: 1.......... …………………………………………………………………….... 3.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………....: 1.... Kepada Yth...... 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… . Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini... Demikianlah untuk dimaklumi. ……………………………………………………………………... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan....... …………………………. 2. ) NIP..... maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut.

......... 3....... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku....... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1................. Nomor …... tanggal. oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan....... 2.. tanggal ….perihal Izin usaha penyalur alat kesehatan (nama badan hukum). KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………………………………..... MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum)......... No….... Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi .. Melaksanakan dokumentasi pengadaan............No...... tanggal .......... 3.... ...... 2.. ... TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ....... Berita acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi .....Formulir 6 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ..... perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.... Surat permohonan (nama badan hukum) . penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini.. : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1.. tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui........

. 2.. ……………….. NIP.. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : DIREKTUR JENDERAL..4. Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...... 5.. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth... 4.. Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan berlaku untuk seluruh Wilayah Republik Indonesia....: 1. …………………………………...... 3.. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta ..

. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………................ 5.... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Direktur Jenderal . NIP...... Menimbang : Bahwa ……………....………................. Ditetapkan di Pada tanggal JAKARTA ............. DIREKTUR JENDERAL......Formulir 7 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL .................... Tembusan Kepada Yth.... 1......... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta.... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ….............. nomor …………… tanggal …………... 3.......... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan... ............. Tentang Pemberian Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………......................... ....................... 2................. perihal usul pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………........... .... 2.... KEDUA : ............ Nomor …………… tanggal ……….... 4............ Menteri Kesehatan RI........ ...........… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta... 3......... ....... Dinas Kesehatan Provinsi …………………….................... TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL .......... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta................

......... Pemohon a.......................................... 3...............................................................Formulir 8 Nomor : Lampiran Perihal : ………... lembar : Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan................. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) Penanggung Jawab Teknis a..... Alamat Gudang dan Nomor Telpon d......................................... ................................... ..................... ................... .............. Nama Pemohon b...................... Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d.. Kepada Yth.............................. di ...................................... Alamat dan Nomor Telpon Perusahaan a.............. Ijazah c.................... : : : .. 2........................... ....................................... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut : 1...... Alamat Kantor dan Nomor Telepon c...... Sertifikat penunjang : : .................................. : ............. . Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) h.................... Alamat Bengkel / Workshop dan Nomor Telpon e................................................ 4............. ..................................................... Sertifikat Penunjang : : : ......... ....... .............. . Ijazah c............ : : : .............................. ................................. : : : : : .... Nama b................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g......................................................................... Nama badan hukum b................................................ Nama b............. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ............................ Tenaga Teknisi a................................................ Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir) f....................... ....

............................. Materai ( ……………………….....................5............... Demikianlah permohonan kami................ ... ……………………… Pemohon........... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di .. Peta Lokasi & Denah Bangunan b........ atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih...... Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan : : . ) Tembusan Kepada Yth. Lampiran berupa a.......

5. 2. Luas Fasilitas-fasilitas 6.... Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP . Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………. 2..Formulir 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . 6. II. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1... 6.4 Alat Pemadam Kebakaran 6......3 Pegatur Suhu 6.. NOMOR . 4..... Ruang Gudang b.. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ……………….. ( ) ( ) : …………………………………………....... Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3..2 Ventilasi 6..... …………………………………………. GUDANG PENYIMPANAN 1.... 5.............. Bengkel/workshop b.. Ruang Kantor b.. Lokasi Penyalur Bangunan terdiri dari a. Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2... ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I.1 Penerangan 6. 3.. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain : : : …………………………… …………………………… …………………………… .5 Sumber Air : : : : : : : : : : : : Kawasan Industri Permanen Ada ……… m2 Ada ……… m2 Ada ……… m2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pemukiman ( ) Semi Permanen ( ) Tidak ( ) Tidak Tidak ( ) ( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Cukup …………………………………………... 3.. Luas a.. Luas a. 4...... Alamat & Nomor Telp. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1...

.. Salinan Akte Notaris 4......5 Kartu Penjualan 9..1 Nama 1...... Penanggung Jawab Teknis 1..... Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V.. ADMINISTRASI 1.... : : : : : : : : : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( ……………………………………….. Salinan Izin Penyalur Alat Kesehatan 3...... 2... .. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1..... .............. Denah Bangunan 8..... Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat : ..... .. : ........... SIUP 5...1 Kartu Persediaan 8..1 Jumlah Tenaga Teknisi Nama 1........ Izin HO/UUG 6.III.......... orang Keahlian 1....... Jenis/macam Alat Kesehatan yang akan diedarkan Baik ( ) ( ) () : : : .... 3..... Ruang bengkel terpisah dari : Ya ( ) Tidak Ruang Kantor IV.......3 Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2............ 3. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) 2.......2 Kartu Pembelian 8........... Peta Lokasi 7..............2 Ijazah yang dimiliki 1........ Suku Cadang (Sesuai Alat : Ya ( ) Tidak kesehatan yang disalurkan) 3..........................4 Kartu Barang 8.. 3......3 Kartu Gudang 8............. Tenaga Teknis (Khusus Cabang Penyalur Kesehatan Elektromedik) 2....... Surat Permohonan 2......... Perlengkapan Administrasi 8. KARYAWAN 1.. 2.

Mengetahui. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . 2. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. ……………………….Mengetahui. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. …………………………. ) NIP. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. denah bangunan. 3. peralatan.

. Kepada Yth.... maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor........ dan Gudang ………………….... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .. Nomor …………….... ) NIP... perihal seperti pada pokok surat di atas.... di. ( …………………………... 2. tanggal ………………... jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Bersama ini turut kami lampirkan: 1... (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.......di …………………………… . Direktur……………………………………….......... Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya.. Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………......Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Cabang Penyalur Alat Kesehatan..... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.. 1... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….

. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… di …………………………… Dengan Hormat..Formulir 11 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Cabang Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth.: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Cabang Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan …………………………………………………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. ) Tembusan Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… ( ………………………………. ……………………………………………………………………... mengingat: 1. 3.... …………………………………………………………………….. ) NIP.... maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut.. Tembusan Kepada Yth.... Demikianlah untuk dimaklumi...... …………………………. di………………………….. 2........ …………………………....Formulir 12 DINAS KESEHATAN PROVINSI .. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan..... Kepada Yth..: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… .. …………………………...... Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. ……………………………………………………………………..

.. No.. ...perihal Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (nama badan hukum). 3. No…. perihal Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku............. Surat permohonan (nama badan hukum) ..... 2.Formulir 13 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ... 4.. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... MEMBACA : 1........ tanggal.... ...... tanggal ..... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1. MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum)....... 2.... tanggal …. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini..... Berita acara Pemeriksaan Sarana Cabang Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…. Nomor …... oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan...... ...................... Melaksanakan dokumentasi pengadaan...... Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan hanya berlaku untuk Wilayah Provinsi .... TENTANG IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI ......... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku...... NOMOR : ……………………………………........ tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui.... 3.

............... Ditetapkan di Pada tanggal : ....... : .. 3.............. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....................... ………………. NIP. …………………………………..... ..... KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ...........................: 1........... Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) 2...Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.......

.. Nomor …………… tanggal ………....................... ....... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.................................... 3.......................... . . 3........... Menteri Kesehatan RI 2........................……….... Bahwa ……………................. perihal usul pencabutan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………... : ...... ....................... 1........ NIP. KEDUA : Ditetapkan di Pada tanggal : ...................... ....................... 2.. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………….......... nomor …………… tanggal ………….... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi ……… ............ Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………............................. TENTANG PENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ........................ KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ...... Tentang Pemberian Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………. Tembusan Kepada Yth................... NOMOR : …............................… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1....... Menimbang : Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .Formulir 14 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ......

Lampiran 15 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYALURAN *) OLEH PENYALUR ALAT KESEHATAN Tahun ……………………. No. Nama Produk Jumlah Produk Asal Produk **) Disalurkan Kepada Keterangan * Laporan kegiatan penyaluran dilaksanakan 1 x setahun ** Produk import (asal negara) ** Produk dalam negeri (asal pabrik) Jakarta.……………20……… Direktur/ Penanggung Jawab Teknis .

CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN TOKO ALAT KESEHATAN No.Formulir 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI LAPORAN HASIL PENGAWASAN TERHADAP SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN. ……………20……… Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (…………………………) NIP…………………. . Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Jenis Produk Keterangan Jakarta..

.................................................................................. : ........... : .. 200.............. 2 ............... ........................ Nama NIP/NIK Jabatan 2... (........................................ Penanggung Jawab Teknis Saksi – saksi : 1........................................... .................................................................) Penanggung Jawab Teknis Saksi – Saksi : 1 ......) Pimpinan Perusahaan .................... (........................................ Yang Melakukan Pemusnahan.............. : ... : .............. Nama NIP/NIK Jabatan : ......................................... Pimpinan Perusahaan 2.......................................................................................................... : ..................... ................ yang berlokasi di ........ . Yang melakukan pemusnahan : 1..... : .................................Formulir 17 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ………… tahun ……… telah dilakukan pemusnahan Alat Kesehatan sebagai berikut : No Nama Produk Satuan Jumlah Cara Pemusnahan Pada sarana PAK / Cabang PAK ....................................... : .................................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->