Formulir 1 Nomor Lampiran Perihal : : ………. lembar : Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.

Kepada Yth, Direktur Jenderal ............................. Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di JAKARTA.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut 1. Pemohon a Nama Pemohon b Alamat dan Nomor Telpon : …………………....... : ………………….......

2. Perusahaan a. Nama badan hukum : ……………………….. b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : ……………………….. c. Alamat Gudang dan Nomor Telpon : ……………………….. d. Alamat Bengkel / Workshop : ……………………….. Nomor Telepon : ……………………….. e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir): ……………………….. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………….. g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : …….………….. h. Pimpinan Perusahaan : ……………………….. (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) 3. Penanggung Jawab Teknis : a. Nama : b. Ijazah : c. Surat Perjanjian Kerja sebagai : Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat penunjang : 4. Tenaga Teknisi: a. Nama b. Ijazah c. Sertifikat Penunjang PJT

…………………......... ………………………. ……………………….. ……………………….

: ………………………. : ………………………. : ……………………….

5. Lampiran berupa: a. Peta Lokasi & Denah Bangunan b. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan

: ……………………… : ………………………

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ……………………… Pemohon, Materai

( ……………………….. )

Tembusan Kepada Yth; 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di

Ruang Kantor : Ada ( ) Tidak 2 a. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………... Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen 3..... Luas :…………. 6..3. Alat Pemadam Kebakaran: ………………………….... Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2.5. Penerangan :Baik () Cukup () 6..... Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP Alamat & Nomor Telp.. m 5.. Lokasi Penyalur : Kawasan Industri ( ) Pemukiman 2. : ………………….. Sumber Air : …………………………... a. Bengkel/ workshop : Ada ( ) Tidak (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) b..... Luas …………...4... Luas :………….1. 2. Ruang Gudang :Ada ( ) Tidak 2 b. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1. 6.. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I........ 6.. m 4. Fasilitas-fasilitas 6... NOMOR ...Formulir 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN... : …………………. a..... 3. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) II.. 4. . Pengatur Suhu : ………………………….......... GUDANG PENYIMPANAN 1...2. m2 6. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain. 5. Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………........ a. Ventilasi :Baik () Cukup () 6. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3.. : ………………….....

3. ADMINISTRASI 1. KARYAWAN 1. Peta Lokasi : Ada 6. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1. Orang Nama Keahlian 1.III. 2.3.4. Ijazah yang dimiliki : ………………………… 1. Surat Permohonan : Ada ( ) 2.1. Kartu Persediaan: Ada () 8. Kartu Penjualan : Ada 8. . Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V.1. Kartu Pembelian : Ada 8. Denah bangunan perusahaan : Ada 7. JumlahTenagaTeknisi : …………………. 3. Salinan Akte Notaris : Ada ( ) 3.1.2. Ruang bengkel terpisah dari Ruang Kantor : Ya ( ) Tidak ( ) IV.2. Kartu Barang : Ada 8. SIUP : Ada ( ) 4.3. Perlengkapan Adininistrasi 8.5. Kartu Gudang : Ada 8. : ……………………… 3. Nama : ………………………… 1. Penanggung Jawab Teknis 1. Tenaga Teknis (Khusus Penyalur Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat kesehatan Elektromedik) 2. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) Baik ( ) 2. 2. SukuCadang (Sesuai Alat kesehatan yang disalurkan) : Ya ( ) Tidak ( ) 3. Jenis/macam Alat kesehatan yang akan diedarkan Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) () Tidak () () Tidak () () Tidak () () Tidak () : ………………………. 1. IzinHO/UUG : Ada ( ) 5.

denah bangunan. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. …………………………. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. 2. agar dilegalisir Dinas Kesehatan .Mengetahui. ) NIP. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. peralatan. 3. Mengetahui. ……………………….

.. 2.Formulir 3 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Penyalur Alat Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI diJAKARTA Sehubungan dengan surat permohonan dari ……………….. tanggal ………………. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………. 1... Direktur Jenderal ... dan Gudang ………………….. ( …………………………. Nomor …………….. Bersama ini turut kami lampirkan: 1.... ) NIP... Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya. perihal seperti pada pokok surat di atas.. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor... jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..di …………………………… . Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ……………………………… 2.... Direktur……………………………………..

Direktur Jenderal ………………. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan ……………………………….Formulir 4 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. 2.. . Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….. ) Tembusan Kepada Yth. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan.: 1.. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( …………………………….. Kementerian Kesehatan RI di JAKARTA Dengan Hormat. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi………….……………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

mengingat: 1.. Kepada Yth.. di………………………….. ……………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………. …………………………. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan. ………………………….. 3........... Direktur Jenderal ( ……………………………….... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… ....Formulir 5 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL . …………………………………………………………………….. …………………………... Tembusan Kepada Yth.. Demikianlah untuk dimaklumi....... Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Penyalur Alat Kesehatan... ) NIP... maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut..: 1... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………….. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. 2.. 2.........

... .......... Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi ...... tanggal ............... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui..... 3.......... 2.... Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini. Berita acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi .................... tanggal.. perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.. No…..... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku....... 2.. Surat permohonan (nama badan hukum) ...... TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ..... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………….. oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan...... 3.. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Nomor ….. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1.... Melaksanakan dokumentasi pengadaan.... MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum). ...........perihal Izin usaha penyalur alat kesehatan (nama badan hukum).. tanggal ….... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1.Formulir 6 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ...No......

. NIP.. Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : DIREKTUR JENDERAL.. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan berlaku untuk seluruh Wilayah Republik Indonesia... …………………………………. 2.. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth... 5.. Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta . 4........ 3..4. ……………….: 1.......

......................... perihal usul pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………....... Tentang Pemberian Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………..... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………......... TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL .......................... 2............. Menteri Kesehatan RI.... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta... 3......... NIP. 5....... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …...................... Tembusan Kepada Yth............. nomor …………… tanggal …………... Ditetapkan di Pada tanggal JAKARTA .... 2.................... 3..................... ... Menimbang : Bahwa …………….... ....Formulir 7 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ...... KEDUA : ...... 4...... Nomor …………… tanggal ……….. Dinas Kesehatan Provinsi …………………….... .. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Direktur Jenderal ............................ Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta....………........................................... 1........ DIREKTUR JENDERAL. ..... ...........… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan..............

............. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) Penanggung Jawab Teknis a............. Nama b......................... Sertifikat Penunjang : : : ......................... ...................................................... Ijazah c.......................... Alamat Bengkel / Workshop dan Nomor Telpon e...... Alamat Gudang dan Nomor Telpon d........................ ............................................................. ............. di .............................................. Kepada Yth.................................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ............... Nama badan hukum b............................................................Formulir 8 Nomor : Lampiran Perihal : ………. ............................. ... 2............ Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) h.............. : : : ................................................ Ijazah c.............................................................. ................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g.......... Alamat Kantor dan Nomor Telepon c.... : : : : : ................................... Nama Pemohon b. ........................... ..... lembar : Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan................. : ........... Alamat dan Nomor Telpon Perusahaan a........ ........... 3............................ Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir) f.... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut : 1................... Tenaga Teknisi a..... Pemohon a................................................... Sertifikat penunjang : : .................................... ... Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d.............. ..................... : : : ......................... ...................................... 4........................... Nama b..................

.. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ................ .......... Demikianlah permohonan kami........... ……………………… Pemohon................. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan : : .. ) Tembusan Kepada Yth..... Peta Lokasi & Denah Bangunan b............ Materai ( ………………………... atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih...... Lampiran berupa a...........5.........................

... Lokasi Penyalur Bangunan terdiri dari a...1 Penerangan 6.3 Pegatur Suhu 6.... Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain : : : …………………………… …………………………… …………………………… .. ( ) ( ) : …………………………………………. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I. Ruang Kantor b. NOMOR .... II.2 Ventilasi 6.. 3.. 6...... 4.. 3.... Luas a.. 2.Formulir 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .... Luas a. Bengkel/workshop b. Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………....4 Alat Pemadam Kebakaran 6.. GUDANG PENYIMPANAN 1.. 5. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………. 4. 6... 2... ………………………………………….5 Sumber Air : : : : : : : : : : : : Kawasan Industri Permanen Ada ……… m2 Ada ……… m2 Ada ……… m2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pemukiman ( ) Semi Permanen ( ) Tidak ( ) Tidak Tidak ( ) ( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Cukup …………………………………………........ 5. Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2.. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP ... Ruang Gudang b. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3. Luas Fasilitas-fasilitas 6. Alamat & Nomor Telp....... LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1..... telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1......

.. SIUP 5............. Ruang bengkel terpisah dari : Ya ( ) Tidak Ruang Kantor IV........... Peta Lokasi 7................. 3..........3 Kartu Gudang 8.. ........3 Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2.. ADMINISTRASI 1........III.. KARYAWAN 1.... Suku Cadang (Sesuai Alat : Ya ( ) Tidak kesehatan yang disalurkan) 3........5 Kartu Penjualan 9........1 Nama 1. Salinan Akte Notaris 4..... Perlengkapan Administrasi 8..4 Kartu Barang 8...... 3.....2 Kartu Pembelian 8.... Tenaga Teknis (Khusus Cabang Penyalur Kesehatan Elektromedik) 2... 2.. Salinan Izin Penyalur Alat Kesehatan 3........ orang Keahlian 1........ Jenis/macam Alat Kesehatan yang akan diedarkan Baik ( ) ( ) () : : : .. Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat : .1 Kartu Persediaan 8. Denah Bangunan 8.1 Jumlah Tenaga Teknisi Nama 1..... Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) 2................ .. : ........... Penanggung Jawab Teknis 1.............2 Ijazah yang dimiliki 1.. 2...... Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V...... Izin HO/UUG 6............ 3...... Surat Permohonan 2... BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1...... : : : : : : : : : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( ……………………………………….... .............

Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . 2. denah bangunan. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. ) NIP. peralatan. Mengetahui. ……………………….Mengetahui. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. 3. ………………………….

.. perihal seperti pada pokok surat di atas.. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.. dan Gudang …………………. 1... maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor.. ( …………………………..... Bersama ini turut kami lampirkan: 1.. Direktur………………………………………........... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….. Nomor ……………. Kepada Yth.. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya.......Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Cabang Penyalur Alat Kesehatan...... ) NIP.di …………………………… ..... jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. 2.. di........... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..... Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... tanggal ………………..

. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Cabang Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan …………………………………………………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.Formulir 11 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Cabang Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. ) Tembusan Kepada Yth.. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… di …………………………… Dengan Hormat.: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( …………………………….

....... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan. ) NIP.. …………………………..... Demikianlah untuk dimaklumi..... 3..: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… ... ……………………………………………………………………. maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut.. 2... ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………... …………………………..Formulir 12 DINAS KESEHATAN PROVINSI ... …………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan. Tembusan Kepada Yth. di…………………………...... mengingat: 1...... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… ( ……………………………….. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini..... Kepada Yth..

4........ tanggal …. Nomor …..... Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .. MEMBACA : 1........Formulir 13 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ....... TENTANG IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI ... perihal Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan..... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1................ MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum)....... NOMOR : ……………………………………..... ........ . Berita acara Pemeriksaan Sarana Cabang Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…. No. . 2..... 2.. 3..... oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini....... Melaksanakan dokumentasi pengadaan....... tanggal.... Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan hanya berlaku untuk Wilayah Provinsi ..... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.. penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku...... Surat permohonan (nama badan hukum) ...... tanggal ... No….... 3.... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui...perihal Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (nama badan hukum).....

.................... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. NIP.. : ........ Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi..Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. ………………....................................... 3. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .... Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) 2........................ Ditetapkan di Pada tanggal : .............: 1... . …………………………………. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ......

.................................... 1..... Tembusan Kepada Yth.................................. Bahwa ……………... perihal usul pencabutan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………............. NIP............ ....... .... KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ............................................................................. : ...........… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1... TENTANG PENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .. Nomor …………… tanggal ………. 3.......... 2........... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi ……… ................. NOMOR : …................... . .... Menimbang : Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . nomor …………… tanggal ………….... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………………............... Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………............................. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan... Menteri Kesehatan RI 2.....Formulir 14 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ........... 3.. ..................................………......... KEDUA : Ditetapkan di Pada tanggal : .. Tentang Pemberian Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………..

Nama Produk Jumlah Produk Asal Produk **) Disalurkan Kepada Keterangan * Laporan kegiatan penyaluran dilaksanakan 1 x setahun ** Produk import (asal negara) ** Produk dalam negeri (asal pabrik) Jakarta.Lampiran 15 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYALURAN *) OLEH PENYALUR ALAT KESEHATAN Tahun …………………….……………20……… Direktur/ Penanggung Jawab Teknis . No.

Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Jenis Produk Keterangan Jakarta. ……………20……… Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (…………………………) NIP………………….Formulir 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI LAPORAN HASIL PENGAWASAN TERHADAP SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN. CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN TOKO ALAT KESEHATAN No. ..

............. : ..................... Yang Melakukan Pemusnahan...................................... 200.. Penanggung Jawab Teknis Saksi – saksi : 1....... ......................................... : .... ...................................... Nama NIP/NIK Jabatan : ............Formulir 17 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ………… tahun ……… telah dilakukan pemusnahan Alat Kesehatan sebagai berikut : No Nama Produk Satuan Jumlah Cara Pemusnahan Pada sarana PAK / Cabang PAK ................ Pimpinan Perusahaan 2........) Pimpinan Perusahaan ........................................ : ................................................. .................................................... ... Yang melakukan pemusnahan : 1. : ......... yang berlokasi di ....... (................... Nama NIP/NIK Jabatan 2....................) Penanggung Jawab Teknis Saksi – Saksi : 1 ............................................................................................................... : ................................... 2 . : ............................... (.................................................................................................... : .....................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful