Formulir 1 Nomor Lampiran Perihal : : ………. lembar : Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.

Kepada Yth, Direktur Jenderal ............................. Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di JAKARTA.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut 1. Pemohon a Nama Pemohon b Alamat dan Nomor Telpon : …………………....... : ………………….......

2. Perusahaan a. Nama badan hukum : ……………………….. b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : ……………………….. c. Alamat Gudang dan Nomor Telpon : ……………………….. d. Alamat Bengkel / Workshop : ……………………….. Nomor Telepon : ……………………….. e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir): ……………………….. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………….. g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : …….………….. h. Pimpinan Perusahaan : ……………………….. (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) 3. Penanggung Jawab Teknis : a. Nama : b. Ijazah : c. Surat Perjanjian Kerja sebagai : Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat penunjang : 4. Tenaga Teknisi: a. Nama b. Ijazah c. Sertifikat Penunjang PJT

…………………......... ………………………. ……………………….. ……………………….

: ………………………. : ………………………. : ……………………….

5. Lampiran berupa: a. Peta Lokasi & Denah Bangunan b. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan

: ……………………… : ………………………

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ……………………… Pemohon, Materai

( ……………………….. )

Tembusan Kepada Yth; 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di

Alat Pemadam Kebakaran: ………………………….......3....2. Luas :…………. 6.. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) II..... : ………………….... 4. Luas :…………. 5.4... Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ……………….. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1... 3......1..... Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………. Pengatur Suhu : …………………………. 6.... Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain.... Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen 3.... a...... a. Bengkel/ workshop : Ada ( ) Tidak (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) b. : …………………. Ruang Gudang :Ada ( ) Tidak 2 b. 2. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I.. m2 6. Penerangan :Baik () Cukup () 6. Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2... ..5. Ruang Kantor : Ada ( ) Tidak 2 a. m 4. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP Alamat & Nomor Telp... 6.. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3.. Ventilasi :Baik () Cukup () 6..... : ………………….... NOMOR .. GUDANG PENYIMPANAN 1.. Luas ………….Formulir 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN... Lokasi Penyalur : Kawasan Industri ( ) Pemukiman 2.. Fasilitas-fasilitas 6.. m 5.. Sumber Air : …………………………. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1.... a.

Kartu Barang : Ada 8. : ……………………… 3. Kartu Persediaan: Ada () 8. Jenis/macam Alat kesehatan yang akan diedarkan Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) () Tidak () () Tidak () () Tidak () () Tidak () : ………………………. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1. 2. Penanggung Jawab Teknis 1. SukuCadang (Sesuai Alat kesehatan yang disalurkan) : Ya ( ) Tidak ( ) 3.2. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V. ADMINISTRASI 1. Denah bangunan perusahaan : Ada 7. 1. Kartu Penjualan : Ada 8. JumlahTenagaTeknisi : ………………….1. Ijazah yang dimiliki : ………………………… 1. Kartu Gudang : Ada 8.1. 3.4. Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. Salinan Akte Notaris : Ada ( ) 3. .1. Perlengkapan Adininistrasi 8. Tenaga Teknis (Khusus Penyalur Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat kesehatan Elektromedik) 2.5. KARYAWAN 1. Peta Lokasi : Ada 6. IzinHO/UUG : Ada ( ) 5.3. SIUP : Ada ( ) 4.3. 2. Ruang bengkel terpisah dari Ruang Kantor : Ya ( ) Tidak ( ) IV. Surat Permohonan : Ada ( ) 2. Kartu Pembelian : Ada 8. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) Baik ( ) 2.III. Orang Nama Keahlian 1.2. Nama : ………………………… 1. 3.

Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. 2.Mengetahui. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . Mengetahui. …………………………. peralatan. 3. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. denah bangunan. ) NIP. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. ……………………….

perihal seperti pada pokok surat di atas.. Kepada Yth.di …………………………… .. Kementerian Kesehatan RI diJAKARTA Sehubungan dengan surat permohonan dari ……………….. 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………...Formulir 3 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Penyalur Alat Kesehatan... jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. ) NIP... Nomor ……………..... Direktur Jenderal .. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya. Bersama ini turut kami lampirkan: 1. Direktur…………………………………….. 2...... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ……………………………… 2.. tanggal ………………. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota... dan Gudang …………………. ( …………………………. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor..

Formulir 4 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth.: 1.. Kementerian Kesehatan RI di JAKARTA Dengan Hormat.. 2.……………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. . dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan ………………………………. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. Direktur Jenderal ………………. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….. ) Tembusan Kepada Yth. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan..

....... Direktur Jenderal ( ……………………………….....: 1.Formulir 5 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL .. ………………………….. 3........ maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut...... Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Penyalur Alat Kesehatan. ………………………….. Demikianlah untuk dimaklumi.. …………………………………………………………………….... Kepada Yth. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.... mengingat: 1.. ) NIP... …………………………..... ……………………………………………………………………. 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… . …………………………………………………………………….. Tembusan Kepada Yth.......... Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini... 2.. di…………………………. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………….

...... perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1.. oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan... .... 2...perihal Izin usaha penyalur alat kesehatan (nama badan hukum). Nomor …...... MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum)......... 3.. 2.. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku......... 3...... tanggal ......... Berita acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi ....... No…....... tanggal ….... Melaksanakan dokumentasi pengadaan.. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………….... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku...........No.... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui......... Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi ..... Surat permohonan (nama badan hukum) .... .... TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL .. tanggal....... Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1..........Formulir 6 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ....

………………………………….... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.... 2...: 1... NIP... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta . Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . ………………....... Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan berlaku untuk seluruh Wilayah Republik Indonesia.. 5. 3. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.4... Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : DIREKTUR JENDERAL.... 4.

.............. Tentang Pemberian Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………........................... Dinas Kesehatan Provinsi …………………….………... .......... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta..... DIREKTUR JENDERAL........................ KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………... ......Formulir 7 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL .… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1............. 2......................... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan................ 3...... ....... ................ Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta... Menteri Kesehatan RI........... 2................ Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Direktur Jenderal ............. 4..... Tembusan Kepada Yth........ Nomor …………… tanggal ………... Menimbang : Bahwa …………….... Ditetapkan di Pada tanggal JAKARTA .................. KEDUA : ........ nomor …………… tanggal …………. ....... NIP........ 3......... 5..... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …... TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ..... 1....... perihal usul pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………........................... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta..........

.......................................... Nama b... ......................... ........................ Nama b. Ijazah c........................................... .............................................................. 4..........Formulir 8 Nomor : Lampiran Perihal : ………. ................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...... ............. Ijazah c............... Alamat Gudang dan Nomor Telpon d............. : : : ................................................................... : : : ................ Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir) f........... Nama badan hukum b......................................................... Alamat Kantor dan Nomor Telepon c................. lembar : Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.... .............. ... Pemohon a............ ..................................................................... Alamat dan Nomor Telpon Perusahaan a........................................................ Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g................ Sertifikat Penunjang : : : ...................................... Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) h............. 3. Nama Pemohon b............ Sertifikat penunjang : : ............. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) Penanggung Jawab Teknis a......... .............................................. 2................... Alamat Bengkel / Workshop dan Nomor Telpon e......... ................................... Tenaga Teknisi a........... : ....... ... : : : : : ... di .............. Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d............................. Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut : 1............................................................................................................ ............................. Kepada Yth...

.. Materai ( ………………………........................... Lampiran berupa a.................. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan : : ........... ……………………… Pemohon....... ) Tembusan Kepada Yth....................5. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih....... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di .... ............... Peta Lokasi & Denah Bangunan b...... Demikianlah permohonan kami..

NOMOR ....... 5.1 Penerangan 6. Luas a... 2. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1... 6........ Luas Fasilitas-fasilitas 6... Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………. Luas a. Alamat & Nomor Telp.. Ruang Kantor b.. 5..... Bengkel/workshop b.. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP ............... 4.. 4.. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ……………….. 3. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain : : : …………………………… …………………………… …………………………… .3 Pegatur Suhu 6. 6... Lokasi Penyalur Bangunan terdiri dari a... GUDANG PENYIMPANAN 1. …………………………………………. 3.... LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1. Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I. 2.5 Sumber Air : : : : : : : : : : : : Kawasan Industri Permanen Ada ……… m2 Ada ……… m2 Ada ……… m2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pemukiman ( ) Semi Permanen ( ) Tidak ( ) Tidak Tidak ( ) ( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Cukup ………………………………………….2 Ventilasi 6... Ruang Gudang b.. ( ) ( ) : ………………………………………….4 Alat Pemadam Kebakaran 6... Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3...Formulir 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .... II..

... Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat : ............. Denah Bangunan 8............3 Kartu Gudang 8.. Salinan Izin Penyalur Alat Kesehatan 3. KARYAWAN 1... 3.. Izin HO/UUG 6......................... Surat Permohonan 2.... Jenis/macam Alat Kesehatan yang akan diedarkan Baik ( ) ( ) () : : : .......1 Jumlah Tenaga Teknisi Nama 1. ...........4 Kartu Barang 8............ SIUP 5...3 Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) 2..2 Ijazah yang dimiliki 1.....1 Kartu Persediaan 8........... Peta Lokasi 7........... : : : : : : : : : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( ………………………………………........... Penanggung Jawab Teknis 1... 2. . Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V............ Suku Cadang (Sesuai Alat : Ya ( ) Tidak kesehatan yang disalurkan) 3... orang Keahlian 1....... Perlengkapan Administrasi 8.. Salinan Akte Notaris 4... 3....... 3......... .....2 Kartu Pembelian 8......... : ..III.. Tenaga Teknis (Khusus Cabang Penyalur Kesehatan Elektromedik) 2............ ADMINISTRASI 1.... 2..... Ruang bengkel terpisah dari : Ya ( ) Tidak Ruang Kantor IV...5 Kartu Penjualan 9.............1 Nama 1. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1.....

………………………. 2. Mengetahui. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. ) NIP. denah bangunan. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. peralatan.Mengetahui. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. 3. …………………………. agar dilegalisir Dinas Kesehatan .

. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.... Bersama ini turut kami lampirkan: 1.di …………………………… . dan Gudang …………………............. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………........ tanggal ………………....Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Cabang Penyalur Alat Kesehatan. Direktur………………………………………. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya. ( …………………………... maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor... ) NIP... 1. Kepada Yth. perihal seperti pada pokok surat di atas..... Nomor …………….......... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ........ Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2... Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………. jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan... di..

. .Formulir 11 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Cabang Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… di …………………………… Dengan Hormat.: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Cabang Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan …………………………………………………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ) Tembusan Kepada Yth. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( …………………………….

. …………………………………………………………………….. …………………………... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… ( ………………………………..... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan. Demikianlah untuk dimaklumi.. 2...... …………………………... 3...... Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.. …………………………. ) NIP.: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… . maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut... Tembusan Kepada Yth....... Kepada Yth... mengingat: 1.......Formulir 12 DINAS KESEHATAN PROVINSI .. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.. ……………………………………………………………………. di…………………………... ……………………………………………………………………..

... No….... Melaksanakan dokumentasi pengadaan. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku..... 4. 3..... tanggal . NOMOR : ……………………………………....... TENTANG IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI .Formulir 13 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ... oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan... Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan hanya berlaku untuk Wilayah Provinsi ........... tanggal ….........perihal Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (nama badan hukum)...... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku....... Nomor …............. 3... ................. MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum).... . : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1. 2.... MEMBACA : 1..... Berita acara Pemeriksaan Sarana Cabang Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…... tanggal. No........... Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota . Surat permohonan (nama badan hukum) . 2.. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini..... perihal Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan... ...... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui.

....: 1.. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ........... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth............. Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi... Ditetapkan di Pada tanggal : .... ………………………………….......... : . NIP...... Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) 2.................... .........Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........... 3............... ………………................

. 3......................... KEDUA : Ditetapkan di Pada tanggal : .. Menteri Kesehatan RI 2......... NIP........ Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi ……… ............ Nomor …………… tanggal ……….................. ................................ KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .......... perihal usul pencabutan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………........................................ Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………............. Bahwa ……………............................................... Tembusan Kepada Yth. . Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………….................... Menimbang : Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ............................. NOMOR : …................ TENTANG PENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ....... ... 2....... Tentang Pemberian Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………...Formulir 14 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .......... 1.......................… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1..... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan........... . 3...................... : ...………. nomor …………… tanggal ………….. .....

……………20……… Direktur/ Penanggung Jawab Teknis .Lampiran 15 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYALURAN *) OLEH PENYALUR ALAT KESEHATAN Tahun ……………………. No. Nama Produk Jumlah Produk Asal Produk **) Disalurkan Kepada Keterangan * Laporan kegiatan penyaluran dilaksanakan 1 x setahun ** Produk import (asal negara) ** Produk dalam negeri (asal pabrik) Jakarta.

.. CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN TOKO ALAT KESEHATAN No. Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor.Formulir 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI LAPORAN HASIL PENGAWASAN TERHADAP SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN. ……………20……… Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (…………………………) NIP…………………. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Jenis Produk Keterangan Jakarta.

................................ Pimpinan Perusahaan 2............Formulir 17 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ………… tahun ……… telah dilakukan pemusnahan Alat Kesehatan sebagai berikut : No Nama Produk Satuan Jumlah Cara Pemusnahan Pada sarana PAK / Cabang PAK .................................................................................................................................................... Penanggung Jawab Teknis Saksi – saksi : 1............. : .......... (....................... 2 ...... (.......... ......................................) Pimpinan Perusahaan . .) Penanggung Jawab Teknis Saksi – Saksi : 1 .......................................................... Nama NIP/NIK Jabatan 2......... : ..... ........ .............. : ........................................ : .................. : ......... Yang Melakukan Pemusnahan................................................... : ........... : ................................................. yang berlokasi di ............... Yang melakukan pemusnahan : 1......... 200..................................................... Nama NIP/NIK Jabatan : ........................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful