Formulir 1 Nomor Lampiran Perihal : : ………. lembar : Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.

Kepada Yth, Direktur Jenderal ............................. Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di JAKARTA.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut 1. Pemohon a Nama Pemohon b Alamat dan Nomor Telpon : …………………....... : ………………….......

2. Perusahaan a. Nama badan hukum : ……………………….. b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : ……………………….. c. Alamat Gudang dan Nomor Telpon : ……………………….. d. Alamat Bengkel / Workshop : ……………………….. Nomor Telepon : ……………………….. e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir): ……………………….. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………….. g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : …….………….. h. Pimpinan Perusahaan : ……………………….. (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) 3. Penanggung Jawab Teknis : a. Nama : b. Ijazah : c. Surat Perjanjian Kerja sebagai : Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat penunjang : 4. Tenaga Teknisi: a. Nama b. Ijazah c. Sertifikat Penunjang PJT

…………………......... ………………………. ……………………….. ……………………….

: ………………………. : ………………………. : ……………………….

5. Lampiran berupa: a. Peta Lokasi & Denah Bangunan b. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan

: ……………………… : ………………………

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ……………………… Pemohon, Materai

( ……………………….. )

Tembusan Kepada Yth; 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di

.. Luas …………. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………...... m2 6..4. Fasilitas-fasilitas 6. m 5... Bengkel/ workshop : Ada ( ) Tidak (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) b. Sumber Air : …………………………. : …………………..5. a... . Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………. Lokasi Penyalur : Kawasan Industri ( ) Pemukiman 2.. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1. : …………………...2.. NOMOR ........... ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) II. 3......1.... Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2..... Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP Alamat & Nomor Telp.. Pengatur Suhu : …………………………... Luas :…………. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I. 5.. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3...... Ruang Gudang :Ada ( ) Tidak 2 b.. 6... a. GUDANG PENYIMPANAN 1. Penerangan :Baik () Cukup () 6. Ruang Kantor : Ada ( ) Tidak 2 a... a. 6. : …………………... Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen 3....3... m 4.. 2...... 6. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain.. Alat Pemadam Kebakaran: ………………………….. 4..Formulir 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN.. Ventilasi :Baik () Cukup () 6. Luas :………….

3. 2. Kartu Gudang : Ada 8. Kartu Persediaan: Ada () 8.3.5. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1.2.1. ADMINISTRASI 1. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) Baik ( ) 2. Nama : ………………………… 1. JumlahTenagaTeknisi : ………………….2. IzinHO/UUG : Ada ( ) 5. SIUP : Ada ( ) 4.1. 1.1.4. Ruang bengkel terpisah dari Ruang Kantor : Ya ( ) Tidak ( ) IV. Denah bangunan perusahaan : Ada 7. Kartu Penjualan : Ada 8. Kartu Pembelian : Ada 8. Jenis/macam Alat kesehatan yang akan diedarkan Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) () Tidak () () Tidak () () Tidak () () Tidak () : ………………………. Surat Permohonan : Ada ( ) 2. 3.III. Salinan Akte Notaris : Ada ( ) 3. Orang Nama Keahlian 1. Kartu Barang : Ada 8. . : ……………………… 3.3. SukuCadang (Sesuai Alat kesehatan yang disalurkan) : Ya ( ) Tidak ( ) 3. KARYAWAN 1. 2. Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. Penanggung Jawab Teknis 1. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V. Peta Lokasi : Ada 6. Perlengkapan Adininistrasi 8. Tenaga Teknis (Khusus Penyalur Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat kesehatan Elektromedik) 2. Ijazah yang dimiliki : ………………………… 1.

Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. …………………………. ………………………. 2. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. denah bangunan. Mengetahui. peralatan. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . ) NIP. 3.Mengetahui.

jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan.... Kementerian Kesehatan RI diJAKARTA Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………. perihal seperti pada pokok surat di atas..... (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth. ( ………………………….. ) NIP. Direktur……………………………………. Bersama ini turut kami lampirkan: 1.. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya.... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………... Nomor …………….. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor. 1...Formulir 3 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Penyalur Alat Kesehatan... dan Gudang ………………….. 2..di …………………………… . Direktur Jenderal . tanggal ………………. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ……………………………… 2. Kepada Yth....

.……………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.: 1. 2. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan ……………………………….. Kementerian Kesehatan RI di JAKARTA Dengan Hormat. Direktur Jenderal ………………. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. ) Tembusan Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. ..Formulir 4 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi………….

.....Formulir 5 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL .. ………………………….. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini...... …………………………………………………………………….: 1.. 2. …………………………. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… . 3.. Tembusan Kepada Yth. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.............. ……………………………………………………………………...... ) NIP.. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Penyalur Alat Kesehatan. Demikianlah untuk dimaklumi.. maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut. mengingat: 1.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………........... di………………………….. ……………………………………………………………………. Kepada Yth.. 2. Direktur Jenderal ( ………………………………. ………………………….......

.No... 3. tanggal.. 3... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui.. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini...................perihal Izin usaha penyalur alat kesehatan (nama badan hukum)... tanggal .... ......... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku................ penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku... oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan....... No…....... Berita acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi .......... Surat permohonan (nama badan hukum) ...........Formulir 6 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL .. tanggal …... MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum).. TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL .... 2.. ....... perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1. 2.... Melaksanakan dokumentasi pengadaan....... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………….. : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1..... Nomor …......... Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi ..

.. Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta .4. Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan berlaku untuk seluruh Wilayah Republik Indonesia.. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth. NIP.... 5... 3. Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : DIREKTUR JENDERAL...... 2........ Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . 4.: 1... …………………………………... ……………….

... 2............ Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta........... NIP..……….................. Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Direktur Jenderal ....... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ….......Formulir 7 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ................ 4..... .... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta... Tentang Pemberian Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………...... ............ ............ TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ... Ditetapkan di Pada tanggal JAKARTA . KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……….......................................... ................. 3.............. .............. perihal usul pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………................. Menimbang : Bahwa ……………....... 5.. 1. Dinas Kesehatan Provinsi ……………………........... Menteri Kesehatan RI..... Nomor …………… tanggal ………...... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta... Tembusan Kepada Yth........ 3.................. KEDUA : ............................... DIREKTUR JENDERAL.... nomor …………… tanggal …………........... 2.... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1..........

........................................................................................... Nama badan hukum b.... .. 2............ Pemohon a.................................. Nama b.............................................................................. ............. Nama b........ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ........... Tenaga Teknisi a....... Sertifikat Penunjang : : : .................. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g............... Alamat Bengkel / Workshop dan Nomor Telpon e.. Ijazah c................................... : : : ............ : : : : : ......... Alamat dan Nomor Telpon Perusahaan a......... Nama Pemohon b..Formulir 8 Nomor : Lampiran Perihal : ………..... ....... Kepada Yth............................................................................................. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) Penanggung Jawab Teknis a................ .................................................. Alamat Gudang dan Nomor Telpon d............... Alamat Kantor dan Nomor Telepon c. ....................................... ........... .................................................................................. .. di ... ........... ...... Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d................................................................................................................................................ 4.................................... 3............................... Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) h....... Sertifikat penunjang : : ......... ....... Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir) f................... : : : ......... lembar : Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut : 1................... : ..... .................. Ijazah c...........

....... Peta Lokasi & Denah Bangunan b....................... ……………………… Pemohon.. Materai ( ………………………....... Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan : : .....5..... Lampiran berupa a.... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ........................... ) Tembusan Kepada Yth............. atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............... Demikianlah permohonan kami...... ......

... 5....... Ruang Kantor b.. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I...Formulir 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...1 Penerangan 6. ( ) ( ) : ………………………………………….. 4.. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1.. Ruang Gudang b.... 6..3 Pegatur Suhu 6. Lokasi Penyalur Bangunan terdiri dari a... 2.... Bengkel/workshop b..... Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2. II. 3.. 2...4 Alat Pemadam Kebakaran 6. Luas a..5 Sumber Air : : : : : : : : : : : : Kawasan Industri Permanen Ada ……… m2 Ada ……… m2 Ada ……… m2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pemukiman ( ) Semi Permanen ( ) Tidak ( ) Tidak Tidak ( ) ( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Cukup …………………………………………. Alamat & Nomor Telp.. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1..... Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3... Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain : : : …………………………… …………………………… …………………………… ... GUDANG PENYIMPANAN 1....... Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP . Luas a.... Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….. ………………………………………….... 4. NOMOR .... 6..2 Ventilasi 6. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………. Luas Fasilitas-fasilitas 6.. 5. 3.

...4 Kartu Barang 8.............. 2.. Peta Lokasi 7.. ......... Salinan Akte Notaris 4.......... .. Denah Bangunan 8........ 3..........1 Kartu Persediaan 8.5 Kartu Penjualan 9.......... 3........ Tenaga Teknis (Khusus Cabang Penyalur Kesehatan Elektromedik) 2........ Ruang bengkel terpisah dari : Ya ( ) Tidak Ruang Kantor IV. .III...... orang Keahlian 1.......... : : : : : : : : : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( ………………………………………. Surat Permohonan 2.. KARYAWAN 1...... 2...2 Ijazah yang dimiliki 1....1 Jumlah Tenaga Teknisi Nama 1............3 Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2... Suku Cadang (Sesuai Alat : Ya ( ) Tidak kesehatan yang disalurkan) 3..... Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat : ..... Salinan Izin Penyalur Alat Kesehatan 3.... : ... Izin HO/UUG 6........................1 Nama 1. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V....3 Kartu Gudang 8..... Jenis/macam Alat Kesehatan yang akan diedarkan Baik ( ) ( ) () : : : ............... 3... Penanggung Jawab Teknis 1..2 Kartu Pembelian 8..... SIUP 5.................. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1.......... Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) 2....... Perlengkapan Administrasi 8. ADMINISTRASI 1.

Mengetahui. 3. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. ) NIP. Mengetahui. 2. denah bangunan. peralatan. ………………………. …………………………. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1.

... di...... ) NIP.. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth...........Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Cabang Penyalur Alat Kesehatan.. jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….. dan Gudang ………………….di …………………………… .... Kepada Yth.. 1..... ( …………………………... Direktur………………………………………... Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………...... Bersama ini turut kami lampirkan: 1.. Nomor ……………. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...... 2... Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya..... maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor. tanggal ……………….... perihal seperti pada pokok surat di atas....

Formulir 11 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Cabang Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. ) Tembusan Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… di …………………………… Dengan Hormat. . dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Cabang Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan …………………………………………………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan.: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………..

. ) NIP.Formulir 12 DINAS KESEHATAN PROVINSI . di………………………….. 3... ……………………………………………………………………...... …………………………........... …………………………..: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… . Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini...... Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan..... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan......... ……………………………………………………………………. Demikianlah untuk dimaklumi... 2. ………………………….. maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut. Kepada Yth.. ……………………………………………………………………. mengingat: 1. Tembusan Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… ( ………………………………...

No….............. 4... MEMBACA : 1..... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku..... Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..Formulir 13 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ................ Nomor ….... tanggal .. 3........ Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini.... oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.. TENTANG IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI . 2.............. tanggal …...... 2.. NOMOR : ……………………………………..... perihal Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1......... 3... .perihal Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (nama badan hukum). Surat permohonan (nama badan hukum) ..... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.............. No. MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum)... Berita acara Pemeriksaan Sarana Cabang Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota….. .. ... Melaksanakan dokumentasi pengadaan.. tanggal.. Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan hanya berlaku untuk Wilayah Provinsi ..

………………. 3....... NIP............... ... : ....... Ditetapkan di Pada tanggal : ........ KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ........: 1........ Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) 2.........Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini..... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth....................... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi.................. ………………………………….. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............

.. 3..................... 3. Tembusan Kepada Yth.... perihal usul pencabutan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan atas nama ………………….................. KEDUA : Ditetapkan di Pada tanggal : ...................... Menimbang : Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ... ....... Tentang Pemberian Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………............................................................... Bahwa ……………..... 1........... NOMOR : ….......... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi ……… ........ ............. ........… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1....................... KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI . Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan........................................Formulir 14 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI . Menteri Kesehatan RI 2................... TENTANG PENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ........……….. .. 2..... Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………. Nomor …………… tanggal ………................. : ................................. NIP............... ....... nomor …………… tanggal …………........... Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………………......

No.……………20……… Direktur/ Penanggung Jawab Teknis . Nama Produk Jumlah Produk Asal Produk **) Disalurkan Kepada Keterangan * Laporan kegiatan penyaluran dilaksanakan 1 x setahun ** Produk import (asal negara) ** Produk dalam negeri (asal pabrik) Jakarta.Lampiran 15 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYALURAN *) OLEH PENYALUR ALAT KESEHATAN Tahun …………………….

gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Jenis Produk Keterangan Jakarta.. . Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor. CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN TOKO ALAT KESEHATAN No. ……………20……… Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (…………………………) NIP………………….Formulir 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI LAPORAN HASIL PENGAWASAN TERHADAP SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN.

.................. ......... : ... Pimpinan Perusahaan 2.......) Pimpinan Perusahaan ........... : ....................... 200......... : ............. yang berlokasi di ..................... : ................Formulir 17 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ………… tahun ……… telah dilakukan pemusnahan Alat Kesehatan sebagai berikut : No Nama Produk Satuan Jumlah Cara Pemusnahan Pada sarana PAK / Cabang PAK ........................................................................................... : ................................... Nama NIP/NIK Jabatan 2...................... : . ............... Yang Melakukan Pemusnahan............................................................... 2 ....................... (........................................................) Penanggung Jawab Teknis Saksi – Saksi : 1 ..................................................... (................................. Nama NIP/NIK Jabatan : ...................... : ...................................... Yang melakukan pemusnahan : 1.. ...... Penanggung Jawab Teknis Saksi – saksi : 1........ .....................................................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful