Formulir 1 Nomor Lampiran Perihal : : ………. lembar : Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.

Kepada Yth, Direktur Jenderal ............................. Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di JAKARTA.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut 1. Pemohon a Nama Pemohon b Alamat dan Nomor Telpon : …………………....... : ………………….......

2. Perusahaan a. Nama badan hukum : ……………………….. b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : ……………………….. c. Alamat Gudang dan Nomor Telpon : ……………………….. d. Alamat Bengkel / Workshop : ……………………….. Nomor Telepon : ……………………….. e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir): ……………………….. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………….. g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : …….………….. h. Pimpinan Perusahaan : ……………………….. (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) 3. Penanggung Jawab Teknis : a. Nama : b. Ijazah : c. Surat Perjanjian Kerja sebagai : Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat penunjang : 4. Tenaga Teknisi: a. Nama b. Ijazah c. Sertifikat Penunjang PJT

…………………......... ………………………. ……………………….. ……………………….

: ………………………. : ………………………. : ……………………….

5. Lampiran berupa: a. Peta Lokasi & Denah Bangunan b. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan

: ……………………… : ………………………

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ……………………… Pemohon, Materai

( ……………………….. )

Tembusan Kepada Yth; 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di

.. m2 6.. NOMOR .. 6.. Luas :………….2.. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1... Sumber Air : ………………………….... m 5... Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain.. Pengatur Suhu : …………………………... ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) II.5.Formulir 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN.. GUDANG PENYIMPANAN 1. Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2..... ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I.. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP Alamat & Nomor Telp. a. Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………. Alat Pemadam Kebakaran: …………………………. Luas …………. 5. Ruang Gudang :Ada ( ) Tidak 2 b... Lokasi Penyalur : Kawasan Industri ( ) Pemukiman 2. : ………………….. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………...1...... 6. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1.3...... 4. a... Ruang Kantor : Ada ( ) Tidak 2 a... m 4..4... Luas :…………. : …………………. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3... Penerangan :Baik () Cukup () 6. a.. : …………………... . Fasilitas-fasilitas 6.... Bengkel/ workshop : Ada ( ) Tidak (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) b. 2...... Ventilasi :Baik () Cukup () 6....... 3.... Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen 3..... 6.

Kartu Pembelian : Ada 8. Jenis/macam Alat kesehatan yang akan diedarkan Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) () Tidak () () Tidak () () Tidak () () Tidak () : ………………………. Kartu Barang : Ada 8. Kartu Penjualan : Ada 8. SIUP : Ada ( ) 4. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1. 1. KARYAWAN 1.2. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) Baik ( ) 2. JumlahTenagaTeknisi : ………………….4. 3.3. Kartu Persediaan: Ada () 8. Nama : ………………………… 1. 2. Perlengkapan Adininistrasi 8. ADMINISTRASI 1. Penanggung Jawab Teknis 1. 3. Peta Lokasi : Ada 6. 2.2. Surat Permohonan : Ada ( ) 2.III. Ruang bengkel terpisah dari Ruang Kantor : Ya ( ) Tidak ( ) IV.3.5. Ijazah yang dimiliki : ………………………… 1. Denah bangunan perusahaan : Ada 7. Orang Nama Keahlian 1. Salinan Akte Notaris : Ada ( ) 3. : ……………………… 3. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V. Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. IzinHO/UUG : Ada ( ) 5. SukuCadang (Sesuai Alat kesehatan yang disalurkan) : Ya ( ) Tidak ( ) 3.1.1. Kartu Gudang : Ada 8. .1. Tenaga Teknis (Khusus Penyalur Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat kesehatan Elektromedik) 2.

peralatan. Mengetahui. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. …………………………. ………………………. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. ) NIP.Mengetahui. 2. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . denah bangunan. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. 3.

. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Formulir 3 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Penyalur Alat Kesehatan.... Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya.... perihal seperti pada pokok surat di atas. ) NIP.... 1. Direktur……………………………………... Kementerian Kesehatan RI diJAKARTA Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………. 2.. jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan... Kepada Yth.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ……………………………… 2... ( …………………………... Nomor …………….. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.. dan Gudang …………………. Direktur Jenderal . maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor. tanggal ……………….. Bersama ini turut kami lampirkan: 1.di …………………………… .

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………. . dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan ……………………………….……………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kementerian Kesehatan RI di JAKARTA Dengan Hormat.... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….Formulir 4 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan..: 1. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. Direktur Jenderal ………………. 2. ) Tembusan Kepada Yth.

.. …………………………... maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut. Direktur Jenderal ( ………………………………....... Tembusan Kepada Yth... Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini............. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………….. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Penyalur Alat Kesehatan.. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… .. 2...... ) NIP... 2...: 1. …………………………... Kepada Yth.... 3. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.... …………………………. mengingat: 1.. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………...... Demikianlah untuk dimaklumi..Formulir 5 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL .. di………………………….

.Formulir 6 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ........ tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui..... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1.. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : ……………………………………..... oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku. perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan............... tanggal . Melaksanakan dokumentasi pengadaan...No... tanggal.......... ................. Nomor …... TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL . Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi ...... Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini....perihal Izin usaha penyalur alat kesehatan (nama badan hukum)....... MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum).... tanggal …. 2............. 3.. No…............... Surat permohonan (nama badan hukum) . 3.... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1............ 2. penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.. Berita acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi ...

Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..... 2...... 3....4. 5.. ……………….... Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : DIREKTUR JENDERAL.: 1. Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.. Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta .. 4. …………………………………... NIP.. Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan berlaku untuk seluruh Wilayah Republik Indonesia...

............. 2... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …... ............. ........ Ditetapkan di Pada tanggal JAKARTA ....... Tembusan Kepada Yth...........Formulir 7 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ....... .. NIP...... Nomor …………… tanggal ……….. TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ............................................. 2........… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1.... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……….. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.............. 5.......... perihal usul pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………....... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta.............. nomor …………… tanggal ………….............. ............. 3... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Direktur Jenderal .............. Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.....………....... Dinas Kesehatan Provinsi ……………………...... Menteri Kesehatan RI. 4......... DIREKTUR JENDERAL...... Menimbang : Bahwa ……………................. 1........... ............... KEDUA : .................. Tentang Pemberian Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………...................... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta....... 3.

..... . Nama b....... : : : : : ........ ....................................................... Sertifikat penunjang : : ... Pimpinan Perusahaan (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) Penanggung Jawab Teknis a...... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g................................... Alamat Kantor dan Nomor Telepon c.... 4........................ Tenaga Teknisi a........................................... : ... di ...... Sertifikat Penunjang : : : ............ Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut : 1. ......................................................... Alamat Bengkel / Workshop dan Nomor Telpon e..... ................. Nama Pemohon b.................. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) h................................................................................................................................................................. .... Kepada Yth................. .............. Ijazah c................................... Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir) f................................... Pemohon a............ ...... ..... .......... 3......... Ijazah c......... lembar : Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.................................................... ........ : : : ........................Formulir 8 Nomor : Lampiran Perihal : ………..... .............................. Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d.......... .............................. : : : ................................................................ Nama badan hukum b..... Alamat Gudang dan Nomor Telpon d........................................................................................................ Nama b.......... Alamat dan Nomor Telpon Perusahaan a.. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .................................... 2..............

.............. Materai ( ……………………….. Lampiran berupa a...................... atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Peta Lokasi & Denah Bangunan b................. ) Tembusan Kepada Yth.................. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan : : ............ Demikianlah permohonan kami... ..... ……………………… Pemohon......5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ...................

Alamat & Nomor Telp. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3. 3..... Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………..... telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1... LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1... Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP .. 6.. GUDANG PENYIMPANAN 1... Ruang Kantor b..1 Penerangan 6.4 Alat Pemadam Kebakaran 6.. Luas a..... 3. ………………………………………….... NOMOR . Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain : : : …………………………… …………………………… …………………………… .. 2.... 6... ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I. Ruang Gudang b... Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2. 4.....Formulir 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .... II... 2.. 5. Luas Fasilitas-fasilitas 6..5 Sumber Air : : : : : : : : : : : : Kawasan Industri Permanen Ada ……… m2 Ada ……… m2 Ada ……… m2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pemukiman ( ) Semi Permanen ( ) Tidak ( ) Tidak Tidak ( ) ( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Cukup ………………………………………….. Luas a... Bengkel/workshop b.... ( ) ( ) : ………………………………………….2 Ventilasi 6........3 Pegatur Suhu 6. 5... Lokasi Penyalur Bangunan terdiri dari a. 4...

.............. 3.................... Tenaga Teknis (Khusus Cabang Penyalur Kesehatan Elektromedik) 2... Izin HO/UUG 6.. Peta Lokasi 7.. .........3 Kartu Gudang 8. 3......... Jenis/macam Alat Kesehatan yang akan diedarkan Baik ( ) ( ) () : : : . Ruang bengkel terpisah dari : Ya ( ) Tidak Ruang Kantor IV.....III.. 2..... Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) 2............. orang Keahlian 1.........2 Kartu Pembelian 8........... 2. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V.... Suku Cadang (Sesuai Alat : Ya ( ) Tidak kesehatan yang disalurkan) 3.. : : : : : : : : : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( ………………………………………..........3 Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2..1 Nama 1... Denah Bangunan 8... 3. SIUP 5...... ...........1 Kartu Persediaan 8.1 Jumlah Tenaga Teknisi Nama 1.... Salinan Izin Penyalur Alat Kesehatan 3................. Perlengkapan Administrasi 8............ BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1...4 Kartu Barang 8.....5 Kartu Penjualan 9..2 Ijazah yang dimiliki 1.... Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat : . Surat Permohonan 2................. ... : ... Penanggung Jawab Teknis 1.............. Salinan Akte Notaris 4. KARYAWAN 1........... ADMINISTRASI 1..

denah bangunan. peralatan. 2. 3. Mengetahui. …………………………. ………………………. agar dilegalisir Dinas Kesehatan .Mengetahui. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. ) NIP. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi.

... Sehubungan dengan surat permohonan dari ………………...... Bersama ini turut kami lampirkan: 1.. jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Nomor ……………...... (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth... 2... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya... perihal seperti pada pokok surat di atas... 1...Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Cabang Penyalur Alat Kesehatan......di …………………………… .. ( ………………………….. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ... ) NIP. Direktur……………………………………….. tanggal ……………….. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor.. dan Gudang …………………........ Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.. di..............

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… di …………………………… Dengan Hormat.. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Cabang Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan …………………………………………………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ) Tembusan Kepada Yth. . Direktur/Pimpinan Perusahaan ( …………………………….Formulir 11 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Cabang Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth.

.. ) NIP. Kepada Yth. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. ……………………………………………………………………... Demikianlah untuk dimaklumi... ……………………………………………………………………........... Tembusan Kepada Yth.... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.. ………………………….. di…………………………...: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… .. mengingat: 1. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan. ………………………….. ……………………………………………………………………. 2.... maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut...... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… ( ……………………………….. 3. …………………………....Formulir 12 DINAS KESEHATAN PROVINSI .......

... 3....perihal Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (nama badan hukum)... Nomor ….. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota . tanggal …..... NOMOR : ……………………………………..... Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan hanya berlaku untuk Wilayah Provinsi ......... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1............... ....... MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum).. Surat permohonan (nama badan hukum) ... Berita acara Pemeriksaan Sarana Cabang Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…... tanggal......... No…. 2....... TENTANG IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI .. tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui....... ....... tanggal . 2.. oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.........Formulir 13 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI . Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku............... No... MEMBACA : 1.. perihal Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan. penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku. Melaksanakan dokumentasi pengadaan....... . 3. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini... 4.......

............... 3................ Ditetapkan di Pada tanggal : .... ………………………………….................: 1.. Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi.....Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........................ Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) 2.......... : ......... .... ………………. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .. NIP... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth...........

....... 1........................... Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….. ....................Formulir 14 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ................... NIP....................................... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.. KEDUA : Ditetapkan di Pada tanggal : ................. Menimbang : Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................ ......... Tentang Pemberian Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada ………………….. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………………............................... .... Nomor …………… tanggal ………........... NOMOR : …......... Menteri Kesehatan RI 2...................... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi ……… ........ 3....... 3.. ......... Bahwa …………….. ...................................... TENTANG PENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ......………............. Tembusan Kepada Yth. 2..... KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ...................... nomor …………… tanggal ………….....… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1...... perihal usul pencabutan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………................... : .......

……………20……… Direktur/ Penanggung Jawab Teknis . No. Nama Produk Jumlah Produk Asal Produk **) Disalurkan Kepada Keterangan * Laporan kegiatan penyaluran dilaksanakan 1 x setahun ** Produk import (asal negara) ** Produk dalam negeri (asal pabrik) Jakarta.Lampiran 15 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYALURAN *) OLEH PENYALUR ALAT KESEHATAN Tahun …………………….

CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN TOKO ALAT KESEHATAN No. ……………20……… Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (…………………………) NIP………………….Formulir 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI LAPORAN HASIL PENGAWASAN TERHADAP SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN. . Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor.. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Jenis Produk Keterangan Jakarta.

............................................................................................................................................................................................... (. Yang melakukan pemusnahan : 1............... Pimpinan Perusahaan 2...................................... 2 . ...............................) Penanggung Jawab Teknis Saksi – Saksi : 1 ........... : ..................... : ..................... : .... : ..................... : .............. Nama NIP/NIK Jabatan : ................................................ ...............) Pimpinan Perusahaan ........................ ......................................... : ......Formulir 17 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ………… tahun ……… telah dilakukan pemusnahan Alat Kesehatan sebagai berikut : No Nama Produk Satuan Jumlah Cara Pemusnahan Pada sarana PAK / Cabang PAK ................................................ yang berlokasi di ............ Yang Melakukan Pemusnahan........ : ....... .......................... (.................................... Penanggung Jawab Teknis Saksi – saksi : 1........................ 200................................ Nama NIP/NIK Jabatan 2...