Formulir 1 Nomor Lampiran Perihal : : ………. lembar : Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan.

Kepada Yth, Direktur Jenderal ............................. Kementerian Kesehatan RI JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 di JAKARTA.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut 1. Pemohon a Nama Pemohon b Alamat dan Nomor Telpon : …………………....... : ………………….......

2. Perusahaan a. Nama badan hukum : ……………………….. b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : ……………………….. c. Alamat Gudang dan Nomor Telpon : ……………………….. d. Alamat Bengkel / Workshop : ……………………….. Nomor Telepon : ……………………….. e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir): ……………………….. f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………….. g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : …….………….. h. Pimpinan Perusahaan : ……………………….. (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) 3. Penanggung Jawab Teknis : a. Nama : b. Ijazah : c. Surat Perjanjian Kerja sebagai : Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat penunjang : 4. Tenaga Teknisi: a. Nama b. Ijazah c. Sertifikat Penunjang PJT

…………………......... ………………………. ……………………….. ……………………….

: ………………………. : ………………………. : ……………………….

5. Lampiran berupa: a. Peta Lokasi & Denah Bangunan b. Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan

: ……………………… : ………………………

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih. ……………………… Pemohon, Materai

( ……………………….. )

Tembusan Kepada Yth; 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di

.. 6.2.. Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) II.... a.... GUDANG PENYIMPANAN 1. ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I. m2 6.Formulir 2 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN... Luas :…………... 5. Ruang Kantor : Ada ( ) Tidak 2 a....... Luas …………... Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2. Alat Pemadam Kebakaran: ………………………….... Ruang Gudang :Ada ( ) Tidak 2 b. a.... m 4.. 2. NOMOR . 6. Sumber Air : …………………………. Bengkel/ workshop : Ada ( ) Tidak (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) b.. Pengatur Suhu : …………………………. : ………………….. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1..... Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain..... Fasilitas-fasilitas 6.. Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1... Ventilasi :Baik () Cukup () 6. a. : ………………….... .. 4........... Luas :………….3.. Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….... Penerangan :Baik () Cukup () 6. 3.......4... 6. Lokasi Penyalur : Kawasan Industri ( ) Pemukiman 2. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP Alamat & Nomor Telp... Bangunan terdiri dari : Permanen ( ) Semi Permanen 3. : ………………….1.5. m 5..

III. ADMINISTRASI 1. Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V. 3. Tenaga Teknis (Khusus Penyalur Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat kesehatan Elektromedik) 2. Surat Permohonan : Ada ( ) 2.1. SIUP : Ada ( ) 4. Kartu Penjualan : Ada 8. Ijazah yang dimiliki : ………………………… 1. BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1.2.1.4. 2. Kartu Barang : Ada 8. Orang Nama Keahlian 1. KARYAWAN 1. SukuCadang (Sesuai Alat kesehatan yang disalurkan) : Ya ( ) Tidak ( ) 3. Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) Baik ( ) 2. Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2. Kartu Gudang : Ada 8.2. Denah bangunan perusahaan : Ada 7. 1.3. Kartu Pembelian : Ada 8.1. Kartu Persediaan: Ada () 8. 3. Perlengkapan Adininistrasi 8. Salinan Akte Notaris : Ada ( ) 3. IzinHO/UUG : Ada ( ) 5. Jenis/macam Alat kesehatan yang akan diedarkan Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) () Tidak () () Tidak () () Tidak () () Tidak () : ………………………. Ruang bengkel terpisah dari Ruang Kantor : Ya ( ) Tidak ( ) IV. Nama : ………………………… 1. JumlahTenagaTeknisi : ………………….5. Peta Lokasi : Ada 6. .3. 2. : ……………………… 3. Penanggung Jawab Teknis 1.

3. peralatan. ) NIP. denah bangunan. Mengetahui. …………………………. ……………………….Mengetahui. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. 2. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi.

(*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.Formulir 3 DINAS KESEHATAN PROVINSI ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Penyalur Alat Kesehatan...di …………………………… ... Direktur…………………………………….. perihal seperti pada pokok surat di atas. Kementerian Kesehatan RI diJAKARTA Sehubungan dengan surat permohonan dari ……………….. ) NIP. Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya. 2... jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. dan Gudang …………………... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………………………….. tanggal ………………... ( …………………………. Kepada Yth....... Nomor ……………... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di ……………………………… 2. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor. 1.. Direktur Jenderal . Bersama ini turut kami lampirkan: 1....

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………….Formulir 4 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth. Direktur Jenderal ………………. ) Tembusan Kepada Yth. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan ……………………………….. 2.. Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………..……………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.: 1. . Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI di JAKARTA Dengan Hormat..

mengingat: 1. ) NIP.. Tembusan Kepada Yth... …………………………………………………………………….. 3... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan............ 2........ di………………………….... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …………….. Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Penyalur Alat Kesehatan.. Kepada Yth. …………………………. Demikianlah untuk dimaklumi... Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.. maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut....Formulir 5 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL .. …………………………………………………………………….... 2.....: 1. ………………………….... Direktur Jenderal ( ………………………………. ……………………………………………………………………....... ………………………….. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… .

........ tanggal.... 2......... 2... Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini. Surat permohonan (nama badan hukum) ............ MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum)..... perihal Permohonan Izin Penyalur Alat Kesehatan............ oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan. 3... 3. ... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …………………………………….......... TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ........... Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi ....... Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.....Formulir 6 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL . tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui...perihal Izin usaha penyalur alat kesehatan (nama badan hukum)....... Berita acara Pemeriksaan Sarana Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi ........ .. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MEMBACA : 1. No….. tanggal …...... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku. Nomor …....No.. Melaksanakan dokumentasi pengadaan.... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MEMUTUSKAN : MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1........ tanggal .........

. 4.. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta .... NIP.. ……………….. 3..... 5. Izin Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan berlaku untuk seluruh Wilayah Republik Indonesia....... Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini.. 2.. …………………………………... Ditetapkan di : J a k a r t a Pada tanggal : DIREKTUR JENDERAL..4.: 1. Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .

Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia di Jakarta.... 4........... Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta...... KEDUA : ........... KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………............ Tentang Pemberian Izin Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………............ Menimbang : Bahwa ……………...... ............. 3...... 1..... Menteri Kesehatan RI. ..... Ditetapkan di Pada tanggal JAKARTA .. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : …................. Dinas Kesehatan Provinsi ……………………. NIP..... TENTANG PENCABUTAN IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DIREKTUR JENDERAL ......... 2....... Tembusan Kepada Yth...Formulir 7 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL ............................... .... 5..........… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1. DIREKTUR JENDERAL...... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.......... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.... Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Direktur Jenderal .......................................................... perihal usul pencabutan Izin Penyalur Alat Kesehatan atas nama …………………............. 2.......... 3........………........................ Nomor …………… tanggal ……….. ............ ..... nomor …………… tanggal …………..............

.................. 4... : : : ... : : : .................................... Alamat dan Nomor Telpon Perusahaan a........... Nama b........................................................ .........................................................................Formulir 8 Nomor : Lampiran Perihal : ………. ..................................... Nama b.. 3................ : : : : : .................... .................... : ............... Sertifikat penunjang : : ............. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) h....... Kepada Yth...... Tenaga Teknisi a................... Pimpinan Perusahaan (Daftar nama Direksi & Dewan Komisaris terlampir) Penanggung Jawab Teknis a.................................. Sertifikat Penunjang : : : .................... lembar : Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.................................. .................................. Ijazah c............. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM (terlampir) f............................................................................................. Alamat Kantor dan Nomor Telepon c. di .. Ijazah c.................................. . ...................................... Nama Pemohon b....................................... ...... ....................... Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................................ Alamat Bengkel / Workshop dan Nomor Telpon e............... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) g..... Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d.................. ................. ....... Pemohon a. .......................... 2............................ Alamat Gudang dan Nomor Telpon d.............................................................................. Nama badan hukum b.......... Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut : 1................................................. .......

.............5... Materai ( ………………………....................................... Jenis/macam alat kesehatan yang akan diedarkan : : . atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih............... Demikianlah permohonan kami.... ……………………… Pemohon. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di .. ....... ) Tembusan Kepada Yth.......................... Peta Lokasi & Denah Bangunan b.... Lampiran berupa a.....

………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan dengan hasil sebagai berikut: I. 2.Formulir 9 BERITA ACARA PEMERIKSAAN SARANA CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . Luas a. Lokasi Penyalur Bangunan terdiri dari a... Ruang Kantor b. Ruang Penyimpanan alat kesehatan terpisah dari barang lain : : : …………………………… …………………………… …………………………… ... 4.5 Sumber Air : : : : : : : : : : : : Kawasan Industri Permanen Ada ……… m2 Ada ……… m2 Ada ……… m2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pemukiman ( ) Semi Permanen ( ) Tidak ( ) Tidak Tidak ( ) ( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Cukup ………………………………………….....1 Penerangan 6.... Pada hari ini ………… tanggal …………… Bulan ………… tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….. Luas a... Ruang Penyimpanan satu bangunan dengan ruangan administrasi 3. ( ) ( ) : …………………………………………. telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap 1.. Ruang Gudang b.... II...... 6. 3... 3. 2........... Alamat & Nomor Telp.. LOKASI PENYALUR ALAT KESEHATAN 1... Bengkel/workshop b...3 Pegatur Suhu 6. GUDANG PENYIMPANAN 1... NOMOR ........ Luas Fasilitas-fasilitas 6....4 Alat Pemadam Kebakaran 6.. 5.... …………………………………………. 4.2 Ventilasi 6.... 6. Nama Badan hukum Nama Pimpinan Perusahaan NPWP . Perusahaan Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : ………………………… ………………. Jumlah Gudang tempat penyimpanan 2. 5...

..2 Kartu Pembelian 8....... 3..... Tenaga Teknis (Khusus Cabang Penyalur Kesehatan Elektromedik) 2........ .................... orang Keahlian 1. Jenis/macam Alat Kesehatan yang akan diedarkan Baik ( ) ( ) () : : : . Izin HO/UUG 6... Surat Permohonan 2.. SIUP 5......................... 3...... 2.........III............ KARYAWAN 1..... ADMINISTRASI 1. : . Perlengkapan Bengkel : Tidak memadai ( ) Cukup ( ) 2... 3...... Jumlah dan jenis pendidikan karyawan V.... Ruang bengkel terpisah dari : Ya ( ) Tidak Ruang Kantor IV.. Penanggung Jawab Teknis 1.....5 Kartu Penjualan 9...2 Ijazah yang dimiliki 1. Salinan Akte Notaris 4........ Denah Bangunan 8..... BENGKEL WORKSHOP (Khusus Alat kesehatan Elektromedik) 1...3 Kartu Gudang 8....1 Jumlah Tenaga Teknisi Nama 1....1 Kartu Persediaan 8...... .... Alat Kesehatan yang menyalurkan Alat : .1 Nama 1................. Suku Cadang (Sesuai Alat : Ya ( ) Tidak kesehatan yang disalurkan) 3.... .... Peta Lokasi 7..........3 Sertifikat penunjang sesuai dengan keterampilan dan pengalaman dalam mengelola Alat kesehatan yang diedarkan 2........................4 Kartu Barang 8............. 2.. : : : : : : : : : : : : : : Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( Ada ( ) Tidak ( ………………………………………. Salinan Izin Penyalur Alat Kesehatan 3... Perlengkapan Administrasi 8....

denah bangunan. 2. Pimpinan/Direktur Perusahaan Petugas Pemeriksa Nama NIP Tanda Tangan 1. ) NIP. Mengetahui. Catatan : Jika memenuhi syarat setiap lembar lampiran peta lokasi. ………………………. agar dilegalisir Dinas Kesehatan . peralatan.Mengetahui. 3. Kepala Dinas Kesehatan ( …………………………. ………………………….

... Sehubungan dengan surat permohonan dari ……………….Formulir 10 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Hasil Pemeriksaan Cabang Penyalur Alat Kesehatan.... ( …………………………. ) NIP. dan Gudang ………………….... Bersama ini turut kami lampirkan: 1............. 1...... tanggal ………………. (*) coret yang tidak perlu Tembusan Kepada Yth.. Direktur………………………………………...... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………......... Berita Acara Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Nomor ……………. 2.. jalan ………………………… maka perusahaan tersebut telah/tidak (*) memenuhi persyaratan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan........ Kepala Dinas Kesehatan Provinsi . Salinan/copy surat permohonan yang bersangkutan beserta Iampiran-Iampirannya....di …………………………… . perihal seperti pada pokok surat di atas. di.. Kepada Yth. maka bersama ini kami Iaporkan: Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Tim Pemeriksaan Bersama ke Alamat Kantor......

Direktur/Pimpinan Perusahaan ( ……………………………. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… di …………………………… Dengan Hormat.: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………………. dengan ini kami laporkan bahwa Perusahaan kami telah siap melaksanakan kegiatan Cabang Penyalur Alat Kesehatan ………………………… yang beralamat di jalan …………………………………………………………… Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. .. ) Tembusan Kepada Yth. Menunjuk surat permohonan kami nomor ……………… Tanggal …………… dan menunjuk ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan.Formulir 11 Nomor Lampiran Perihal : : : Pernyataan Siap Beroperasi Cabang Penyalur Alat Kesehatan Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………… ( ………………………………. ……………………………………………………………………... Kepada Yth... …………………………. Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan data tersebut selambat-Iambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.... 3....: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………… ... …………………………... Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ………………… tanggal ………… perihal permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan... ) NIP.. Demikianlah untuk dimaklumi.... Nomor Lampiran Perihal : : : Penundaan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.......... di…………………………...Formulir 12 DINAS KESEHATAN PROVINSI . Tembusan Kepada Yth. …………………………………………………………………….. ………………………….... maka dengan ini diberitahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut.. 2. ……………………………………………………………………. mengingat: 1........

.. No….. No.. 3..... Berita acara Pemeriksaan Sarana Cabang Penyalur Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…... 3. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku... Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan berlaku untuk seterusnya selama perusahaan Penyalur Alat Kesehatan yang bersangkutan masih aktif melakukan kegiatan usahanya dan hanya berlaku untuk Wilayah Provinsi ......... 2..... tanggal ...... Nomor …........... NOMOR : ……………………………………. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya tercantum pada surat keputusan ini....... 4.........Formulir 13 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ...... MEMBACA : 1.... tersebut telah memenuhi persyaratan dan dapat disetujui.... tanggal …...perihal Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan (nama badan hukum). oleh karena itu dianggap perlu menerbitkan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan..... perihal Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan.. Surat permohonan (nama badan hukum) . MENIMBANG Bahwa : permohonan (nama badan hukum).. 2...... : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : 1191/MENKES/PER/VIII/2010 MENGINGAT MENETAPKAN Pertama : : Memberikan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada : Nama Perusahaan NPWP Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pimpinan Nama Penanggung JawabTeknis Alamat Gudang Alamat Bengkel/Workshop : : : : : : : dengan ketentuan sebagai berikut : 1.... tanggal. .. TENTANG IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI . Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...... .......................... penyimpanan dan penyaluran alat kesehatan dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku...... Melaksanakan dokumentasi pengadaan...

.. …………………………………...................... ………………. : ................. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi.............Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan dalam penetapan ini...... .. Menteri Kesehatan RI ( sebagai laporan ) 2..... KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........ NIP.... 3....................... Ditetapkan di Pada tanggal : .................

.............……….... ...............… telah melakukan pelanggaran-pelanggaran: 1......................................... : ..... nomor …………… tanggal …………. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………………........... Nomor …………… tanggal ………................................ Menimbang : Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU : : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ..........Formulir 14 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ......................... 3...................... Menteri Kesehatan RI 2..... 1................................... Membaca : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………. Bahwa ……………................ ... Gabungan Pengusaha AIat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia (GAKESLAB) Provinsi ……… . ...... NIP. .................... ..... Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan..... KEDUA : Ditetapkan di Pada tanggal : .............. Tembusan Kepada Yth........ 3.................. TENTANG PENCABUTAN IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI ........... 2............... KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI .................. Tentang Pemberian Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan kepada …………………. perihal usul pencabutan Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan atas nama ………………….. NOMOR : ….......................

Lampiran 15 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYALURAN *) OLEH PENYALUR ALAT KESEHATAN Tahun ……………………. No. Nama Produk Jumlah Produk Asal Produk **) Disalurkan Kepada Keterangan * Laporan kegiatan penyaluran dilaksanakan 1 x setahun ** Produk import (asal negara) ** Produk dalam negeri (asal pabrik) Jakarta.……………20……… Direktur/ Penanggung Jawab Teknis .

CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN TOKO ALAT KESEHATAN No.. gudang dan bengkel Nama Pimpinan Nama PJT & Pendidikan Jenis Produk Keterangan Jakarta.Formulir 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI LAPORAN HASIL PENGAWASAN TERHADAP SARANA PENYALUR ALAT KESEHATAN. . ……………20……… Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (…………………………) NIP…………………. Nama Sarana & Nomor Izin Alamat kantor.

...Formulir 17 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ALAT KESEHATAN Pada hari ini ………… tanggal …………… bulan ………… tahun ……… telah dilakukan pemusnahan Alat Kesehatan sebagai berikut : No Nama Produk Satuan Jumlah Cara Pemusnahan Pada sarana PAK / Cabang PAK .................................................................................... 200.... : . Nama NIP/NIK Jabatan : ..................................................... : .................) Pimpinan Perusahaan ....... Penanggung Jawab Teknis Saksi – saksi : 1... Nama NIP/NIK Jabatan 2........... : ...... (...... Yang melakukan pemusnahan : 1..................................................................................................................... .............. (...................... : ....................................... Pimpinan Perusahaan 2.........................................................................................................................................) Penanggung Jawab Teknis Saksi – Saksi : 1 .... Yang Melakukan Pemusnahan..... : ................................................... yang berlokasi di ........................ ....... 2 ..... : ...... ............................................ ....... : ......................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful