FORM PERMINTAAN

PEMELIHARAAN / PERBAIKAN / KALIBRASI )*

Unit Kerja : ___________________ Kode Unit : ____________

Departemen : ___________________

No Jenis Pekerjaan QTY Lokasi Ket

Surabaya, _____________

Diterima : ___________________________ Rekomendasi :

Tanggal : ________________ Jam : ______ 1. Dikerjakan sendiri
Oleh : ___________________________ 2. Dikerjakan sendiri + penggantian suku cadang / Alat
Tanda Tangan : ___________________________ 3. Outsourcing : ________________________________
Dikerjakan : ___________________________
4. Pihak ketiga : ________________________________
Tanggal : ________________ Jam : ______
Perkiraan selesai tanggal : _______________ Jam : _______
Oleh : ___________________________
Asumsi : __________________________________________
Tanda Tangan : ___________________________
__________________________________________
Rekomendasi Suku Cadang
No Nama Barang Merk / Tipe QTY Perkiraan Harga Ket

Unit Pemeliharaan Unit Peminta

Teknisi Kanit Peminta Kanit
Rekomendasi :
1. Selesai diperbaiki ( tanggal : _____________ Jam : _________ )
2. Rusak

TT. TT. TT. TT.