No.

Form : FR-MR-09
No. Revisi : 0

CORRECTIVE/ PREVENTIVE ACTION REQUEST

NO. CPAR :
Kepada Bagian : Perihal : Keluhan Pelanggan
Laporan Pencapaian Sasaran Mutu
Dari : Audit Mutu Internal (No. Audit : . . . . . )

No. Ref. :

Temuan ketidaksesuaian/ potensi ketidaksesuaian : Dibuat oleh,

(_________)
Tanggal :
Disetujui oleh,

Manager Bagian
Tanggal :

Analisa masalah ketidaksesuaian/ potensi ketidaksesuaian :

Dibuat oleh,

(_________)
Tanggal :
Disetujui oleh,

Manager Bagian
Tanggal :

Rencana Tindakan Perbaikan/ Pencegahan :

No. Uraian PIC Target Selesai

Dibuat oleh,

(_________)
Tanggal :
Disetujui oleh,

Manager Bagian
Tanggal :

Pemeriksaan Hasil tindakan perbaikan/ pencegahan : Diperiksa oleh,

Manager Bagian
Tanggal :

Management Representative
Efektif Menyelesaikan Masalah Tanggal :
Memerlukan Tindak Lanjut