Tanggal :
Terbitan : 1
Revisi
:0
Halaman 1 dari 2
Hari/Tanggal Kejadian :
Jam
Lokasi
Kebakaran/Ledakan
Tumpahan
Huru-Hara
Gempa Bumi
Kecelakaan kerja
Lain-lain
Tingkat Keparahan
Catatan :
Tindakan
Nomor Dokumen :
Tanggal :
DIbuat Oleh
Wakil Unit Gawat Darurat
Nama:
Tanggal:
Terbitan : 1
Revisi
Halaman 2 dari 2
Diperiksa Oleh
Sekertaris P2K3
Nama:
Tanggal:
:0
Disetujui Oleh
Wakil Manajemen
Nama:
Tanggal: