No.

Dok : FM-ENV-23
LOGO PERUSAHAAN Revisi : 02
Tanggal : 01/0/2019
Halaman : 1 dari 1

INCIDENT ALERT
Catatan Penting :
1. Pemberitahuan ini adalah laporan pre-eliminasi insident dan fakta paska kejadian
2. Proses Investigasi dilakukan oleh Tim Investigator ...................................................................
Klasifikasi Insiden :
Hari & Tanggal Insiden : Jam Kejadian
Lokasi Insiden :
Departemen
Organisasi
Perusahaan
Kronologi Singkat Kejadian :

Peralatan yang terlibat

No Jenis Peralatan Kerusakan Peralatan Nama Operator Lama Kerja Perusahaan
1.
Penyebab Awal Kejadian 1.
2.

3.
4.
Tindakan Langsung yang 1.
diambil 2.
3.

Dokumentasi Kejadian