LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN / KECELAKAAN KERJA

INCIDENT / ACCIDENT INVESTIGATION REPORT

Department :
Section :
Contractor :
FR-LKKK.11-002 REV. 1
KORBAN KECELAKAAN

Nama : Waktu/jam :
NRP : Lokasi :
Jenis kelamin : Pekerjaan :
Usia : Saksi :
Seksi/Dept. : 1.
Status karyawan : 2.
Masa kerja : 3.
Bagian Tubuh yang Cidera :

JENIS CIDERA KERUGIAN

 Tertimpa/terpukul  Terjepit Meninggal/cacat tetap :
 Kontak dengan temperatur  Terpotong 1.
ekstrim  Tersayat 2.
 Kontak dengan arus listrik  Terbakar Hari kerja yang hilang : …….hari
 Kontak dengan B3  Terjatuh Jam kerja yang hilang : ..... Jam
 Menghirup B3 Kerusakan harta milik :
 Lainnya :………. 1.
2.
Lainnya :…….
GAMBARAN KECELAKAAN

ANALISA FAKTOR PENYEBAB

PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB DASAR
Tindakan Tidak Aman Kondisi Tidak Aman Faktor Pekerjaan Faktor Personal
 Mengoperasikan tanpa  Pengaman yang tidak memadai  Pengawasan yang kurang  Keterbatasan fisik
wewenang  Peralatan atau bahan yang cacat atau tidak  Rekayasa yang tidak mempertimbangkan  Kurang pengetahuan,
 Bekerja dengan tergesa-gesa sempurna faktor keselamatan pengalaman/ketrampilan.
 Membuat perangkat  Penataan/lay out yang membahayakan  Pembelian yang tidak  Kurangnya motivasi
keselamatan tidak berfungsi.  Perlengkapan keselamatan / APD yang tidak ada mempertimbangkan faktor keselamatan  Tekanan mental
 Bercanda ketika bekerja / kurang memadai  Perawatan yang kurang memadai  Tekanan fisik
 Tidak menggunakan APD yang  Pencahayaan kurang  Peralatan/perlengkapan kurang memadai  Lainnya :……………
disediakan.  Ventilasi kurang  Standar kurang memadai
 Bekerja tidak sesuai WI  Lainnya :……………..  Keausan
 Lainnya :…………..  Lainnya :………….
TINDAKAN PERBAIKAN
Apa yang telah, akan atau semestinya dilakukan untuk mencegah terulangnya kecelakaaan serupa?
No. Activity PIC Due Date Signature

Tinjauan I: Tinjauan II: Tinjauan III:

Investigator: Investigator : Investigator :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Status : Close / Not Close Status : Close / Not Close Status : Close / Not Close
Keterangan : Keterangan : Keterangan :
Paraf : Paraf : Paraf :

SIGNATURE
EIC Comments : Investigator PIC LK3 coo

( ) ( ) ( )
FR-LKKK.11-002 REV. 1
 GAMBARAN / SKETSA KECELAKAAN

KETERANGAN :