No.

: FS/KT-KK/ / /20

FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN Tgl terbit :

LOGO
kerja Revisi :

Halaman : 1 of 6

__________nama perusahaan Subkontraktor/Lainnya ___________________

Nama:Korban/Pelaku/
No. Laporan
Pelaku korban
Nama Site No. N I K
Hari & Tanggal
Departemen / Bagian
Kejadian
Waktu/Jam Kejadian Jabatan

Lokasi Kejadian Shift

Fasilitas/Alat Yang
Umur
Terlibat
Tanggal Laporan Lama Bekerja - Tahun - bulan

Atasan Langsung Alamat Korban

Beri tanda “cek” (√) pada kotak yang sesuai !

Property Damage Injury Lingkungan Near miss
Jenis Kejadian :

Rincian Cidera
Mata Jari Tangan Perkiraan Hari
Perkiraan Biaya (Rp)
Bagian Tubuh

Lengan Jari Kaki

Yang Cidera

Hilang
Punggung Sistem Tubuh
Batang Tubuh (Pernapasan, Jantung)
Tangan Lainnya (Sebutkan)
Kaki
Tungkai __________________

Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik Rujukan Dokter Yang Merawat

Klasifikasi Cidera/Injury (berdasarkan rekomendasi dokter)

LTI MTC
RWDI FAC

Rincian Kerusakan Alat/Fasilitas

Nama S/N. Derajat Hari
No Jenis S/N. Unit Perkiraan Biaya (Rp)
Alat/Fasilitas Engine Kerusakan Hilang

Rincian Accident Lingkungan

Tumpahan Bahan Kimia/Fuel (Bahan Bakar)/Oil/Waste Oil
Tanggul Settling Pond jebol
Lain-lain________________________________________

Safety Firs ... !!! 1

 No. : FS/KT-KK/ / /20

FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN Tgl terbit :

LOGO
kerja Revisi :

Halaman : 2 of 6

Gambaran Bagaimana Kecelakaan/Insiden Terjadi

(Berikan Penjelasan Yang Relevan, Gunakan Lampiran Jika Perlu)

HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN

Tim Investigasi Nama Jabatan ID No.
Ketua
Anggota

(Lampirkan pernyataan yang ditandatangani saksi untuk kecelakaan yang serius/berat)

Nama Perusahaan ID / Nomor Karyawan
Saksi-Saksi

Fakta-fakta hasil penyelidikan Kecelakaan :

Safety Firs ... !!! 2

 No. : FS/KT-KK/ / /20

FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN Tgl terbit :

LOGO
kerja Revisi :

Halaman : 3 of 6

Penyebab Langsung (Beri tanda “cek” (√) pada kotak)

Tindakan Tidak Aman/Standar
Mengoperasikan unit tanpa wewenang
Mengoperasikan unit/peralatan di luar prosedur yang
ditentukan
Membuat peralatan safety tidak berfungsi
Menggunakan peralatan yang rusak
Tidak memakai APD secara benar
Pemuatan material tidak sesuai prosedur
Penempatan material/peralatan/unit tidak sesuai
prosedur
Berada pada posisi/daerah yang tidak aman
Memperbaiki unit/alat yang sedang beroperasi
Berada di bawah pengaruh obat-obatan atau alcohol
Bercanda berlebihan atau tidak serius melakukan
pekerjaan
Menggunakan peralatan yang tidak sesuai
Mengabaikan pengamanan (tidak menerapkan
LOTO/Barikade/Safety Cone)
Lain-lain (tulis di bawah) :
nduan melakukan analisa Kecelakaan
Kondisi Tidak Aman/Standar
Sarana Pelindung/Pengaman tidak memadai
APD tidak layak/rusak
Alat, peralatan dan material yang rusak
Ruang Gerak Terbatas
Bahaya kebakaran dan ledakan
Pemeliharaan kebersihaan/housekeeping yang buruk
Kondisi lingkungan yang berbahaya :
(Gas, debu, asap, gas beracun, kabut)
Paparan kebisingan
Paparan radiasi
Paparan terhadap suhu tunggi atau rendah
Pencahayaan yang kurang atau berlebihan / silau
Ventilasi yang tidak memadai
Sistem Peringatan yang tidak memadai
Kondisi Ergonomi
Lain-lain (tulis di bawah) :

Penyebab Dasar :
Faktor Manusia: Faktor Pekerjaan
Keterbatasan Fisik (buta warna, jangkauan, Pengawasan tidak memadai (rencana
ukuran badan,dll) kerja/instruksi/bimbingan yang tidak
Mental Capability (takut, pertimbangan yang baik)
kurang, reaksi lambat) Desain/perancangan tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian peralatan tidak memadai
Kurang keterampilan (spesifikasi tidak memadai)
Stress fisik (capek/fatigue) Perawatan tidak memadai
Stress mental (problem pribadi, Peralatan tidak memadai
hubungan/lingkungan kerja yang tidak Prosedur/standar kerja tidak
kondusif) memadai
Motivasi yang tidak benar (jalan pintas/short Penyalahgunaan (penyelenggaraan
cut, ingin mencari perhatian) yang keliru)
Lain-lain (tulis di bawah) : Lain-lain (tulis disamping)
______________________ ________________

Safety Firs ... !!! 3

 No. : FS/KT-KK/ / /20

FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN Tgl terbit :

LOGO
kerja Revisi :

Halaman : 4 of 6

Penjelasan Analisa Kecelakaan

Penyebab Langsung Penyebab Dasar
Tindakan Tidak Aman: Faktor Manusia:

Kondisi Tidak Aman: Faktor Pekerjaan:

No Penyebab-penyebab yang
Tindakan Perbaikan PIC Batas Waktu
teridentifikasi

Atasan Langsung atau Ketua Tim Penyelidikan Safety Officer Project Manager
perwakilan sub
kontraktor

Tanda
Tangan

Nama

Tanggal

Komentar Project Manager :

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________

Safety
Tanda Firs Tanda
... !!! tangan : 4
 No. : FS/KT-KK/ / /20

FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN Tgl terbit :

LOGO
kerja Revisi :

Halaman : 5 of 6

Keterangan tambahan :

Waktu Proses Evakuasi dan Investigasi : ................. Jam ................. Menit

Jumlah Unit Lain yang terganggu : Unit Jenis : .............................

Unit yang membantu Evakuasi : .................................................

Asal Unit yang membantu : .................................................

Di serahkan ke SHE Dept Pada : ........,.........,201

Penerima yang menyerahkan

( .................................. ) ( .................................. )

SHE Dept. Dept.,............................

Tanggal Penyerahan Documen ini :................................,.........................,201

Penerima I Penerima II Penerima III yang menyerahkan

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )

Dept.,............................ Dept.,............................ Dept.,............................ Dept.,............................

Document Terkendali SHE Dept.

Safety Firs ... !!! 5