Daftar Periksa Peralatan Keselamatan Daftar Periksa Peralatan

Bekerja di Ketinggian Keselamatan Bekerja di

Ketinggian
Nama Pekerja: Posisi: Tanda Tangan Supervisor
Perusahaan:
Supervisor menandatangani hasil pemeriksaan yang
….. No: Tanggal: Shift:
dilaksanakan untuk memenuhi standard
Peralatan yang Diperiksa:
(seperti. Harness, Lanyard dll) Nama Supervisor :
Nomor Izin Bekerja di Ketinggian YA TIDAK
Izin Kerja: √ √ Tanda Tangan Supervisor :
Tanggal Inspeksi
Apakah peralatan masih dalam tanggal pengujian?
Pemeriksaan Webbing
Apakah terdapat potongan atau noda pada webbing?

Apakah ada bekas terbakar atau kerusakan akibat gesekan?

Apakah ada bekas kerusakan akibat tergerus / abrasive?

Uraian Peralatan
Apakah ada tanda kerusakan akibat bahan kimia?

Apakah peralatan dalam kondisi tergeletak kotor?

Jahitan
Apakah ada benang jahitan yang terlepas atau goresan?

Apakah ada tanda kerusakan akibat bahan kimia?

Sambungan
Apakah ada retakan atau tanda penyimpangan pada sambungan?

Apakah ada bagian ujung yang tajam pada sambungan?

Apakah sambungan terlihat sudah digunakan kurang dari 10%?

Apakah sambungan mengalami kerusakan akibat benturan?

Apakah ada tanda-tanda karat?

Apakah kancing dan pegas (gates and springs) bekerja sesuai
persyaratannta?
Uraian Prosedur
Tali & Kawat
Apakah terdapat potongan atau noda ?

Apakah ada bekas terbakar atau kerusakan akibat gesekan?

Apakah ada bekas kerusakan akibat tergerus / abrasive?

Apakah ada “Flat Spots” atau kekusutan / “Kinks”?

Apakah inti tali terlihat?

Apakah tali tersimpan dengan benar?

Buckles
Apakah ada retakan atau tanda penyimpangan pada Buckle?

Apakah ada bagian ujung yang tajam pada Buckle? Informasi Tambahan

Apakah Buckle terlihat sudah digunakan kurang dari 10%?

Apakah Buckle mengalami kerusakan akibat benturan?

Apakah ada tanda-tanda karat?

Peredam Energy
Apakah ada tanda-tanda yang menunjukkan bahwa peralatan
pernah digunakan tersebar?
Apakah ada tanda-tanda kerusakan yang terlihat?
D-Rings
Apakah ada retakan atau tanda penyimpangan pada D-Ring?

Apakah ada bagian ujung yang tajam pada D-Ring?

Apakah D-Ring terlihat sudah digunakan kurang dari 10%?

Apakah D-Ring mengalami kerusakan akibat benturan? Kartu yang sudah lengkap agar dilampirkan pada lembar izin Kerja

Apakah ada tanda-tanda karat? COP – SHE – GL, Version 00, rev 00