WORKING AT HEIGHT PERMIT (IZIN BEKERJA DIKETINGGIAN)

BARU / NEW NO. REGISTRASI / REGISTER NUMBER

PROJECT OF CONSTRUCTION LRT STATION
PERPANJANGAN / EXTENSION APG-LRT-WAH-

Tanggal Dikeluarkan
: MASA BERLAKU - VALIDITY
Published Date
Perusahaan Tanggal
: :
Company Date
Lokasi Kerja Sampai
: :
Location of Work Until to
Nama Supervisor Jabatan
: :
Name of Supervisor Occupation
Jenis Pekerjaan
:
Type of Work
A. KOLOM PERIKSA DIISI OLEH PELAKSANA SUBCONTRACTOR / THIS AREA MUST BE FILLED BY SUPERVISOR SUBCONTRACTOR


KETERANGAN
NO. URAIAN / DESCRIPTIONS Ya Tidak REMARKS
Yes No
1 Supervisor contractor telah diberitahu bahwa ada pekerjaan yang akan dilaksanakan.
Pekerja wajib memahami tahapan kerja pada JSA dan diberikan penjelasan secara
2
detail terhadap bahaya yang dapat terjadi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan.
Pastikan tindakan pencegahan sudah dilakukan dan tidak ada pekerjaan lain yang
3
dapat menimbulkan bahaya ketika pekerjaan sedang berlangsung.
4 Apakah area kerja sudah dilengkapi dengan life lines dan safety net ?
5 Apakah dilengkapi dengan personal fall arrestor?
6 Pastikan tangga untuk naik/turun telah tersedia dan telah memenuhi syarat
7 Pastikan dan periksa tangga diikat dengan kuat pada bagian atas dan bawahnya
8 Pekerja wajib menggunakan full body harness (double lanyard with shock absorber)
9 Pekerja sudah diberi tahu cara mengaitkan full body harness dengan benar
10 Pastikan kecepatan angin sudah diperhitungkan saat bekerja diketinggian
11 Pastikan scaffolding sudah terpasang dengan baik dan sudah terpasang green tag
12 Pastikan material kerja telah diikat untuk mencegah bahaya jatuh
13 Apakah lampu penerangan cukup untuk bekerja pada malam hari ?
14 Apakah diperlukan izin kerja yang lain ?
B ALAT PELINDUNG DIRI YANG HARUS DIPAKAI / PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT SHALL BE WORN ()
Pelindung Kepala - Safety Helmet Pelindung Jatuh - Fall Protection
Pelindung Kaki - Safety Shoes Pelindung Mata – Safety Glasses
Pelindung Telinga - Ear Plug/Ear Muff Rompi (reflector) – Safety Vest
Pelindung Tangan – Safety Hand Gloves Lain-Lain / Others . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
INSTRUKSI KHUSUS KESELAMATAN KERJA / SPECIAL SAFETY INSTRUCTIONS

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN AMAN DAN SETUJU UNTUK
MEMATUHI SEMUA KETENTUAN YANG TERTULIS DI SURAT IZIN KERJA INI
DIAJUKAN / SUBMITTED DIPERIKSA / CHECKED DISETUJUI / APPROVED MENGETAHUI / RECOGNIZE

SUPERVISOR SUPERVISOR
CHIEF HSE / COORD. HSE MANAGER QHSE
SUBCONTRACTOR CONTRACTOR