Logo

PT FORM RENCANA PERJALANAN

B NAMA PENUMPANG
A.DETAIL PERJALANAN
Asal : Tujuan : Jenis Kendaraan : 1.
Nama Pengemudi : No. HP : No. Plat : 2.
3.
C.RENCANA PERJALANAN
Tujuan Perjalanan : Apakah Perjalanan ini Y/N 4.
perlu? 5.

D. URAIAN PERJALANAN
URAIAN TGL DAN TGL DAN RUTE TIPE JALANAN SKALA RESIKO BAHAYA APA SAJA
PERJALANAN JAM BRKT JAM TIBA ( 8 – 24 )

E. SKALA RESIKO ( NILAI 8 – 16 = SUPERVISOR ; 17 – 24 = MANAGER)

TYPE JALAN CUACA PENGALAMAN WAKTU ALAT KERAMAIAN JARAK DGN LOKASI TUJUAN
PENGEMUDI KOMUNIKASI LALU LINTAS PUSAT BANTUAN
ASPAL = 1 CERAH = 1 DIATAS 5 TH = 1 SIANG = 1 GPS = 1 RAMAI = 1 DEKAT = 1 KOTA = 1
MAKADAM = 2 GERIMIS = 2 1 – 5 TH = 2 FAJAR/PETANG=2 HP = 2 SENGGANG = 2 MENENGAH = 2 DESA = 2
OFF ROAD = 3 HUJAN = 3 DIBAWAH 1TH=3 MALAM = 3 TDK ADA = 3 SEPI = 3 JAUH = 3 TERPENCIL = 3

F. RISK KONTROL DAN INFORMASI TAMBAHAN

1.Apakah di lokasi tujuan ada peralatan gawat darurat ? Y /N 5. Apakah SIM pengemudi masih berlaku ? Y /N
2.Apakah lokasi tujuan dekat dengan RS / Kantor Polisi? Y /N 6. Apakah kondisi pengemudi sehat dan cukup istirahat? Y /N
3.Apakah muatan yang dibawa sudah sesuai? Y /N 7. Apakah kendaraan layak digunakan ? Y /N
4.Apakah rute sudah dipahami? Y /N 8. Apakah kondisi perlengkapan kendaraan telah diperiksa? Y /N
Pengemudi , Supervisor, Manager,

________________________ _________________________ _______________________ FORM HSE/PTXX/F-0010A