1. Apakah anda sudah mengisi daftar hadir pada buku tamu?

2. Apakah anda sudah tau tentang HSE?

3. Apakah anda sudah mengikuti safety induction yang di berikan petugas PT. ?

4. Apakah anda sudah jelas dengan pengarahan dari petugas tentang safety induction?

5. Apakah anda sudah paham jalur evakuasi di PT. jika terjadi situasi darurat?

6. Apakah anda sudah tahu tempat berkumpul jika terjadi situasi darurat?

7. Apakah anda sudah tahu cara menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) yang benar?
a. Helm pelindung kepala
b. Sepatu safety
c. Masker respirator
d. Rompi safety/safety relection vest
e. Kacamata safety
8. Apakah anda tahu potensi bahaya dan factor bahaya yang ada di PT.

9. Apakah anda sudah paham dengan rambu-rambu keselamatan di area kerja PT. ?

10. Apakah anda dalam keadaan sehat?

11. Selama berada di lingkungan kerja PT. anda siap untuk melaksanakan peraturan yang
telah kami buat?

Saya siap berpartisipasi sesuai dengan safety induction dan saya telah paham dengan peraturan
dan rambu-rambu keselamatan yang ada di PT. , saya setuju untuk mematuhi peraturan
keselamatan ini selama saya berkunjung di PT.
Nama Visitor : Tanda-tangan :

Instansi : Tanggal :

Petugas yang bertanggung Tanda-tangan :

jawab :