PT.

ADHI KARYA (Persero) Tbk,

Divisi Stasiun dan Depo LRT
PERMIT TO WORK
A. APLIKASI JSA NO : PERMIT NO :
PEKERJAAN UMUM RUANGAN TERBATAS PENGANGKATAN KERJA PANAS PENGGALIAN ELEKTRIKAL BEKERJA DIKETINGGIAN

Sub Kontraktor / Mandor

Lokasi Tanggal
yang mengerjakan
Nama Pemohon:
B. DESKRIPSI KERJA
Jenis Peralatan

Mesin

Listrik

Peralatan Tangan
C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI
Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan Yang Sesak Percikan Api Las
Bahaya Kebakaran Objek Ayunan Pekerjaan Lain yang Terdekat Beban Berat Asap
Sambungan Selang (Gas
Percikan Palu Pekerjaan di Atas Kepala Tangga Yang Tidak Kokoh Benda Tajam
Bertekanan)
Penanganan Radioaktif Gas berbahaya Tindakan Dari Pihak Ketiga Kecepatan Angin Kebisingan
Terbentur Benda yang
Jalan Darurat Terperangkap Orang Masuk Tanpa Izin Vibrasi/Getaran
Bergerak
Kemacetan Lalu
Polusi Alam Cedera Tulang Belakang Gelap (Malam) Salah Komunikasi
Lintas
Debu Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai berlubang
Kegagalan Struktur / Alat
Keseleo Kejatuhan Benda/Material Tepian Bangunan
Bantu
D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN PROSES KERJA. (Tandai Yang Sesuai)
Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh Rambu – Rambu
Alat Pemadam Api Ringan / Kebakaran Buddy Sistem
Selimut Penghambat Api / Percikan Lampu Penerangan Telah Memadai
Pintu Masuk / Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi
Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA
Pagar / Barikade Lain – Lain
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan:

E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai)

Helm Keselamatan Sarung tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka / Las Baju Kulit
Kacamata Debu Rompi Keselamatan
F. PENGELUAR SURAT IJIN
Izin diberikan untuk kerja dijalankan seperti yang tertera diatas selama :
Project Production
Dari : Tgl___________________ Jam: _______________________ Manager Adhi Karya
Sampai Tgl ___________________ Jam : ______________________ HSE Adhi Karya

G. PERSETUJUAN PENANGGUNGJAWAB
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami JSA dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada.
Nama Tandatangan Tanggal Jam Kontraktor
Supervisor Subcontractor

Supervisor
PT. Adhi Persada Gedung

Chief/Coordinator HSE
PT. Adhi Persada Gedung

H. PEMBATALAN
Surat Izin (General Safety Permit) Dibatalkan
Nama Tandatangan Tanggal Jam
Tandatangan

Catatan: Setiap izin kerja, wajib dilampiri JSA (Job Safety Analysis)