PERMIT (IZIN) PEKERJAAN DI RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE) HSEQ-HS-FRM065-GEN-2914

Nomor Permit (Izin): CS- Tanggal Terbit: //

Lokasi Pekerjaan: No. JSEA

Cakupan Pekerjaan: (hanya

pekerjaan yang dijelaskan disini
yang dapat dilakukan dengan
Permit ini)

Permit ini valid selama: Tanggal: // Waktu: Waktu:

Maksimum PENERBITAN hanya satu shift saja

Permit Holder (Personil yang secara langsung mengendalikan pekerjaan) Saya telah melengkapi checklist kontrol dan memahami semua persyaratan untuk pekerjaan ini. Saya
akan memastikan bahwa semua personil yang bekerja dalam Permit ini telah memenuhi semua persyaratan sebagaimana disebutkan dalam Permit ini dan pada JSEA
terlampir.
Nama Lengkap
Tanda Tangan: Tanggal: / /
(huruf cetak):

Isolasi Confined Space:  Contreng jika sesuai

Elektrikal Mekanikal Gravitasional Perpipaan Lainnya - Sebutkan

Pihak yang masuk (Entry party) memiliki Lock/ tag yang terpasang pada isolation point?

Pemantauan Atmosfer: (diisi oleh Authorised Gas Tester)

Oksigen (O2) Tanggal Jatuh Tempo

Waktu Tanggal % LEL (<5%) CO <30ppm H2S<10ppm Nomor seri Gas Monitor Nama & Paraf Gas Tester
Kalibrasi
19.5 - 23.5%

Persiapan dan Pemeriksaan yang harus dilakukan oleh Permit Holder

 Contreng jika sesuai

Pekerjaan tersebut hanya bisa dilakukan dengan memasuki confined space (ruang terbatas)

Permit lain yang ada Hot Work Work at Heights Floor and Wall Removal Permit Excavation

Confined space memiliki potensi Kontaminasi Atmosfer Kekurangan Oksigen Kelebihan Oksigen
Akses terbatas Tertimbun

Pekerjaan di dalam Confined Space memiliki potensial mengubah atmosfer. Pekerjaan Energi Panas Penggunaan Bahan
Berbahaya Gangguan sedimen Lainnya - sebutkan

Pengujian gas diperlukan Ketika Sebelum masuk Berkelanjutan Setelah setiap jeda rehat

Ventilasi yang diperlukan - Tipe Natural Forced Extraction Supply Supply & extraction

Komunikasi - Tipe Radio Verbal Visual Lainnya - sebutkan

Sign di area telah dipasang misalnya "Dilarang Masuk Confined Space tanpa Izin"

Jalur Keluar Masuk bebas dari hambatan

Isolation point untuk semua sumber energi berasal dari luar confined space dan Personil Standby telah memiliki ready access.

Semua alat yang digunakan untuk masuk telah diuji, diberi tagging dan memiliki inspeksi pra-penggunaan.

Briefing kru pekerja telah dilaksanakan

Confined Space permit dipasang di titik masuk
Semu anggota tim telah dilatih Confined Space termasuk Permit Holder.
Rescue plan disusun dan dilampirkan ke Permit ini [Retrieval - Rescue Plan (HSEQ-HS-FRM040-GEN-ALL) harus dilampirkan]
Peralatan Rescue telah diidentifikasi, diinspeksi dan tersedia untuk penggunaan segera

Instruksi Khusus

Pemberi Permit MDI-PP KSO yang Berwenang:

Saya memberikan otorisasi pekerjaan tersebut di atas untuk dimulai apabila terpenuhi persyaratan dan tindakan pencegahan yang disebutkan dalam permit ini.

Nama lengkap (huruf cetak): Tanda tangan: Tanggal:

Penutupan Permit: (oleh Permit Holder)

Saya mengkonfirmasi bahwa pekerjaan telah selesai dan semua personil, material dan peralatan telah ditarik dan area yang ditinggalkan berada dalam kondisi aman.

Nama: Tanda tangan: Waktu: Tanggal:

Based on HSEQ-HS-FRM065-GEN-ALL
Former ID: 020-F124-100 REV11 07NOV2019 1
 PERMIT (IZIN) PEKERJAAN DI RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE) HSEQ-HS-FRM065-GEN-2914

Saya telah terlatih dalam Confined Space Entry dan memahami persyaratan permit masuk dan bekerja di confined space (ruang terbatas).
Saya telah menandatangani JSEA dan akan mengikuti tindakan kontrol yang disebutkan.

Nama Waktu Masuk Waktu Keluar Tanda Tangan Masuk Tanda Tangan Keluar

Based on HSEQ-HS-FRM065-GEN-ALL
Former ID: 020-F124-100 REV11 07NOV2019 2