SURAT IJIN BEKERJA

(Utamakan Keselamatan Kerja)

1. PROYEK : 2. S I B NOMOR :
3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1 Pekerjaan pemotongan plat besi, pipa, dsb 6 Pekerjaan sandblasting LAIN-LAIN
Pekerjaan pengelasan plat besi, pipa, dsb 7 Pekerjaan pengecatan
2 Pemasangan/ pembongkaran perancah 8 Pekerjaan dalam tanki/ ruang terbatas
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9 Pekerjaan penyelaman
3 Pemasangan/ pembongkaran safety net 10 Pekerjaan scrubbing
4 Pekerjaan permesinan dan propulsi 11 Pekerjaan di ketinggian >2m
5 Pekerjaan electrical 12 Pekerjaan lain yang berisiko tinggi

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pekerja/ Mandor )
a. Jenis pekerjaan :

b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : Jam : s/d

c. Alat kerja yang digunakan :
d. APD yang digunakan :
e. Alat bantu kerja :
f. Lokasi/ area kerja :
g. Jumlah pekerja :
Pekerja/ Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui :
Nama Pekerja/ Mandor :
PEKERJA SAFETY OFFICER PIMPINAN PROYEK

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas HSE )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
Kesesuaian pekerja
Kesesuaian alat kerja yang digunakan

Kesesuaian alat pelindung diri Jelaskan :

Ketersediaan alat bantu kerja Jelaskan :

Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama

( Jelaskan :

2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : TT Rekomendasi ini dikeluarkan

Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : Jam :
Pekerjaan tidak disetujui/ ditunda dengan alasan ; Mengetahui Diperiksa oleh
MANAGER F.S.Q SAFETY OFFICER

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin kerja ini berlaku untuk 1 surat perintah kerja dalam 1 proyek