FORM NO : K3 - 05

EDISI REVISI TANGGAL

SURAT IJIN BEKERJA
( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )
FORM K3 - 05
1. PROYEK : 2. S I B NOMOR : 01 / JKT

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak LAIN-LAIN
Passanger Lift, Universal Lift. 7. Pekerjaan Las
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada hari Libur / Lembur
4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi
5. Pekerjaan Galian

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : Jam : s/d
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi / area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui:
Nama Subkontraktor / Mandor : PM
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN PM, SOM SUBKON / MANDOR

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas Safety )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
V Kesesuaian pekerja
V Kesesuaian alat yang digunakan
V Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : )
V Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : )
V Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama
( Jelaskan : )

2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : TT Rekomendasi ini dikeluarkan

V Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : Jam :
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Diperiksa oleh Mengetahui
AHLI K3 PETUGAS K3

0
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : Diperiksa oleh Mengetahui
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : AHLI K3 PETUGAS K3
PEKERJAAN
V Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja 0
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan 1 jenis pekerjaan