PT.

KAMADJAJA LOGISTICS
No Dok FM-SHE-04-06
DIVISI QSI
IJIN KESELAMATAN Revisi 01
DEPARTEMEN SHE KERJA PANAS Tgl efektif 16 September 2013
Halaman 1 dari 1
Tanggal : Perusahaan/ Kontraktor/ CV : No.
Deskripsi pekerjaan : Lokasi :

Jumlah Pekerja :
Peralatan yang di gunakan :

Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) :

Alat Pelindung Diri Isolasi energy/ proses Lembar keselamatan data bahan/ MSDS
Tersedianya APAR Dry powder/ CO2 Lockout/ tanda bahaya Pengecekan gas di area kerja
Perlindungan terhadap percikan Prosedur kerja khusus Pengawas kontraktor di lokasi kerja

Deskripsi dan kondisi lain :

Departement yang mengajukan pekerjaan : …..

Lokasi Tanggal Nama Tanda tangan

Daftar pencegahan bahaya dalam pekerjaan.

Semua daftar pencegahan di bawah ini harus di isi dan di lengkapi sebelum meminta ijin kerja
Ya/ Tidak Keterangan
Pekerjaan memiliki prosedur kerja aman ? jika Ya, maka lampirkan prosedurnya
Daerah kerja bebas dari bahan atau gas mudah terbakar dan atau mudah meledak ?
Terdapat perlindungan terhadap percikan api ?
Aliran Fluida/ Gas/ Listrik dan sebagainya di sekitar lokasi telah di isolasi dan diamankan ?
Alat pemadam kebakaran sudah tersedia (Hydrant, Fire Host, APAR etc) ?
Daerah kerja memiliki pengaturan sistem sirkulasi udara dan penerangan yang baik ?
Daerah kerja bebas dari cairan, minyak dan kotoran lain ?
Daerah kerja telah aman (safe condition) dari potensi bahaya lainnya ?
Perintah kerja sudah dimengerti oleh pelaksana kerja ?

Pengesahan Ijin Kerja

Petugas K3 Tgl : Waktu : Nama : Tanda tangan :
Mengetahui
Pihak
Tanggal Waktu Nama Tanda tangan
Penanggung jawab pekerjaan (C/ M & E)
Penanggung jawab area/ Dept.
Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor

Pembatalan Ijin Kerja.

Penanggung jawab area/ Dept. Tgl : Waktu : Nama : Tanda tangan :

Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor Tgl : Waktu : Nama : Tanda tangan :

Penyelesaian Pekerjaan
Dengan ini saya menyatakan bahwa pekerjaan sesuai ijin kerja telah selesai dan semua isolasi serta lainnya telah di kembalikan
seperti semula.
Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor Tgl : Waktu : Nama : Tanda tangan :
Petugas K3 Tgl : Waktu : Nama : Tanda tangan :
Penanggung jawab pekerjaan (C/ M & E) Tgl : Waktu : Nama : Tanda tangan :
Ijin kerja ini berlaku untuk 1 (satu) jenis pekerjaan dan atau 1 (satu) jenis pekerjaan yang tidak lebih dari kurun waktu 6 hari, jika
lebih harus melakukan perpanjangan ijin kerja kembali.

Distribusi ijin kerja : Putih (Pekerja) ; Merah (Eng & SHE Dept.) ; Kuning (Penanggung jawab area)