PT.

KAMADJAJA LOGISTICS
DIVISI QSI DEPARTEMEN SHE
Tanggal :

IJIN KESELAMATAN KERJA PANAS

No Dok Revisi Tgl efektif Halaman

FM-SHE-04-06 01 16 September 2013 1 dari 1

No.

Perusahaan/ Kontraktor/ CV :

Deskripsi pekerjaan

Lokasi :

Jumlah Pekerja : Peralatan yang di gunakan : Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) :
Alat Pelindung Diri Tersedianya APAR Dry powder/ CO2 Perlindungan terhadap percikan Isolasi energy/ proses Lockout/ tanda bahaya Prosedur kerja khusus Lembar keselamatan data bahan/ MSDS Pengecekan gas di area kerja Pengawas kontraktor di lokasi kerja

Deskripsi dan kondisi lain :

Departement yang mengajukan pekerjaan : ..

Lokasi Tanggal Nama Tanda tangan

Daftar pencegahan bahaya dalam pekerjaan.

Semua daftar pencegahan di bawah ini harus di isi dan di lengkapi sebelum meminta ijin kerja Ya/ Tidak
Pekerjaan memiliki prosedur kerja aman ? jika Ya, maka lampirkan prosedurnya Daerah kerja bebas dari bahan atau gas mudah terbakar dan atau mudah meledak ? Terdapat perlindungan terhadap percikan api ? Aliran Fluida/ Gas/ Listrik dan sebagainya di sekitar lokasi telah di isolasi dan diamankan ? Alat pemadam kebakaran sudah tersedia (Hydrant, Fire Host, APAR etc) ? Daerah kerja memiliki pengaturan sistem sirkulasi udara dan penerangan yang baik ? Daerah kerja bebas dari cairan, minyak dan kotoran lain ? Daerah kerja telah aman (safe condition) dari potensi bahaya lainnya ? Perintah kerja sudah dimengerti oleh pelaksana kerja ?

Keterangan

Pengesahan Ijin Kerja

Petugas K3 Pihak
Penanggung jawab pekerjaan (C/ M & E) Penanggung jawab area/ Dept. Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor

Tgl : Tanggal

Waktu : Waktu

Nama :

Tanda tangan : Nama Tanda tangan

Mengetahui

Pembatalan Ijin Kerja.

Penanggung jawab area/ Dept. Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor

Tgl : Tgl :

Waktu : Waktu :

Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan :

Penyelesaian Pekerjaan
Dengan ini saya menyatakan bahwa pekerjaan sesuai ijin kerja telah selesai dan semua isolasi serta lainnya telah di kembalikan seperti semula. Pelaksana pekerjaan/ Kontraktor Petugas K3 Penanggung jawab pekerjaan (C/ M & E)

Tgl : Tgl : Tgl :

Waktu : Waktu : Waktu :

Nama : Nama : Nama :

Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Ijin kerja ini berlaku untuk 1 (satu) jenis pekerjaan dan atau 1 (satu) jenis pekerjaan yang tidak lebih dari kurun waktu 6 hari, jika lebih harus melakukan perpanjangan ijin kerja kembali. Distribusi ijin kerja : Putih (Pekerja) ; Merah (Eng & SHE Dept.) ; Kuning (Penanggung jawab area)