No.

Form : OSH-SOP12-01-01

IZIN KERJA BERBAHAYA Revisi : 00

Halaman : 1 dari 2
A. Identitas Permintaan Izin Kerja

1. Tanggal : 3. Dept/Bagian/(Nama persh) :

2. Pukul : s.d 4. Lokasi Area Kerja :

B. Identitas Pekerjaan

Deskripsi jenis pekerjaan:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Peralatan yang akan dipergunakan:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

C. Jenis Izin Kerja

Lifting Kerja Ketinggian Kerja Panas Kerja Ruang Terbatas Kerja dengan Isolasi Energi

D. Kategori Risiko Pekerjaan

Kategori risiko pekerjaan berdasarkan : Job Safety Analysis (JSA)

JSA disusun: sebelum izin kerja diterbitkan

Penilaian tingkat resiko dari hasil JSA dilakukan oleh : Pemohon Izin dan diverifikasi oleh : Petugas OSH

E. Daftar Keselamatan

Daftar Chek Untuk Pemohon Izin Daftar Chek Untuk OSH

Peralatan telah dipisahkan/di kosongkan/dibersihkan dari bekas
bahan mudah terbakar/gas yang berada/ menempel disekitar
lokasi/pada peralatan
Peralatan telah dipasang label/memutus aliran listrik/mengunci
dengan alat pengunci [LOTO]
Penutup main hole dan saluran pembuangan telah tertutup
Daerah kerja telah diperiksa dari kebocoran atau bahaya lain dan telah
dipasang tanda-tanda yang benar, termasuk deteksi arah angin.
Semua tindakan pencegahan untuk bahaya listrik, steam, hidrolik dll
sistem yang terlibat telah diperiksa, dikunci dan diberi label sesuai
dengan peruntukannya
Persyaratan penerangan daerah kerja telah memenuhi standar/layak

Alat pembantu, tangga, perancah telah diperiksa dan layak untuk
dipakai
Peralatan kebakaran tersedia di lokasi kerja (minimal 2 buah
APAR)
Petugas operasi telah menggunakan/melengkapi APD yang
diperlukan
Perlakuan lain yang dilakukan, sebutkan
Mesin las/kompressor di tempatkan pada lokasi yang aman
Memastikan tidak ada sumber api dekat bahan mudah terbakar pada
saat pekerjaan berlangsung
Memastikan tidak ada pelepasan bahan mudah terbakar dari pekerjaan
lain di sekitar area kerja.
Perlakuan lain yang dilakukan, sebutkan

F. Peralatan Keamanan
Safety Helmet Goggle Pelindung Las
Safety shoes Apron Kulit Respirator
Safety Harness Ear plug Sarung tangan Breating Aparatus
Face shield Ear Muff Pelindung Lainnya:

G. Pengecekan Gas

A. Apakah perlu dilakukan pengetesan gas? Ya Tidak

Jika "IYA" lengkapi isian bagian B, C dan D

B. Lokasi kerja akan dilakukan pengecekan/pemeriksaan dari : (Coret jika tidak terkait)
Oksigen/Gas Mudah Terbakar/Karbonmonoksida/H2S/Sebutkan jika ada yang lain : ................................

C. Frekuensi (Berikan tanda (√) pada kotak yang tersedia)

Pada saat mulai kerja Pemeriksaan Berkelanjutan
Sekali dalam …….. Jam 30 mnt setelah pekerjaan
 No. Form : OSH-SOP12-01-01

IZIN KERJA BERBAHAYA Tgl Berlaku : 00

Halaman : 2 dari 2
D Hasil pengujian gas
Hasil ini merupakan hasil dari pengujian gas yang telah dilakukan dan ditemukan di lokasi tempat kerja

Tanggal & Waktu

LEL
O2
CO
H2S
Nama
Paraf
Note : Petuga OSH / Anggota P2K3 / Pemilik Lokasi mempunyai wewenang untuk menghentikan pekerjaan berbahaya jika tidak dilengkapi izin kerja, dan atau
memiliki izin kerja namun terdapat unsafe act dan atau unsafe condition, dan atau terdapat pelanggaran persyaratan izin kerja.

H. Persetujuan Izin

A. Pemohon Izin B. Petugas OSH C. Pemilik Lokasi

Saya memahami lingkup dari Saya telah melakukan Saya menyatakan bahwa saya
pekerjaan ini dan akan mematuhi persyaratan pemeriksaan terhadap persyaratan izin mengetahui adanya pekerjaan ini dan
yang berlaku menyatakan telah memenuhi menyetujui pelaksanaannya

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Nama : Nama : Nama :
Paraf : Paraf : Paraf :

I. Validasi Ulang
Personil harus menandatangani bagian ini dan memastikan bahwa kondisi pada point A - G : "tidak ada perubahan dan tetap dipatuhi". Penilaian ini
dilakukan pada awal shift kerja berikutnya.

Shift 1 Shift 2

Pemohon OSH Pemilik Pemohon OSH Pemilik

Lokasi Lokasi

Tanggal

Pukul

Paraf

J. Pengesahan Setelah Selesai Bekerja

A. Pemohon Izin
Saya telah menyelesaikan pekerjaan. Lokasi kerja telah dibersihkan dari peralatan yang digunakan (termasuk barang barang sisa yang dihasilkan dalam
pekerjaan).
Nama : Tanda tangan : Tanggal : Waktu :

B. Petugas OSH
Saya telah melihat lokasi kerja, melakukan pengecekan terhadap area kerja dan memastikan bahwa lokasi kerja telah bersih dan mesin/peralatan telah siap
untuk digunakan kembali.
Nama : Tanda tangan : Tanggal : Waktu :

C. Pemilik Lokasi
Saya telah memastikan bahwa pekerjaan telah selesai dan kondisi area dan mesin/peralatan sudah dalam keadaan aman dan telah
siap untuk digunakan kembali
Nama : Tanda tangan : Tanggal : Waktu :

K. Distribusi Izin/Emergency Call Number

Putih/asli Untuk petugas OSH : …………………………………………………….
Merah muda Untuk Pemohon Izin : …………………………………………………….
Biru Muda Untuk Pemilik Lokasi : …………………………………………………….