NO. DOC.

LSN HSE F 05 01 02 EN
REV. 0

General Work Permit EFFECTIVE DATE June 1st, 2021

PERMIT NO. :

1. TASK DESCRIPTION
Nama Pemohon Tanggal Kerja s/d
Requester Name Date of Work to

Jabatan Jam Pekerjaan s/d

Position Time of Work to

Perusahaan/Kontraktor/Subkontraktor Nomor JSA

Company/Constructor/Subcontractor JSA Number

Jenis Pekerjaan Jumlah Pekerja

Work Description Personel number

Lokasi Kerja Peralatan utama

Work Location Tools/equipment

Note:
Wajib dilengkapi gambar P&ID atau site plant/Drawing P&ID or site plant need to be attached mandatory

2. RISK ASSESMENT
Dilakukan Hasil Pemeriksaan
No Item Pemeriksaan/Inspection check list Oleh/PIC Check Result Keterangan / Remarks
(initial) YES NO N/A
1 JSA sesuai pekerjan sudah disetujuhi dan tersedia Wajib untuk pekerjaan yang resiko SEDANG & TINGGI
Spesific JSA has been approved and attached Mandatory for job with Medium & High Risk
2 Peralatan kerja sudah diperiksa sesuai jadwal Alat listrik/alat berat harus sudah di inspeksi oleh HSE
Tools and Equipment has been Inspected base on schedule Power tools/Heavy equipmnent has been inspected by HSE
3 APD untuk pekerja lengkap dan memenuhi syarat Wajib memakai APD sesuai dengan jenis pekerjaan
PPE for workers completed and properly Proper PPE should be worn
4 Jika kerja dimalam hari lampu yang layak sudah tersedia
In case work in night, proper lighting available
5 Untuk bekerja diketinggian perancah sudah diinspeksi Memakai full body harness and scaffolding tag hijau
For working at high the scaffolding has been inspected Wear full body harness and scaffolding green tag
6 Jalur pipa telah dilakukan penyekatan
The line has been isolated
7 Jalur pipa telah di kosongkan/pembilasan Diperlukan pada saat phase precomm atau comm.
The line has been drained and flushing Aplicable during precomm or comm. Phase
8 Aliran listrik telah di isolasi (LOTO)
Power supply has been isolated (LOTO)
9 Lain-lain
Others
10

11 Adakah instruksi khusus /tambahan alat keselamatan?

Any special instruction /additional control measure?

3. EXECUTION
Saya telah mengerti dan akan mematuhi semua ketentuan keselamatan kerja
yang dinyatakan didalam ijin kerja ini dan peralatan tambahan telah tersedia Saya telah memeriksa dan memastikan kondisi Saya telah memeriksa dan menyetujui pekerjaan
dengan benar aman untuk bekerja tersebut

I was clearly understod and will comply with all safety precaution stated in this I have checked and confirmed the conditions are
work permit and additional safety requirement has been provided properly safe for work
I have reviewed and approved the job

Contractor - Supv./Foreman Contractor - HSE EPCM HSE Lesaffre Sari Nusa

(Name /Sign/Date ) (Name /Sign/Date ) (Name /Sign/Date) (Name / Sign /Date)

4. WORK IMPLEMENTATION
Note : 1. Saya telah memeriksa bahwa kondisi tersebut diatas dinyatakan aman untuk bekerja (I have checked that above mentioned conditions are safe to work ).
2. Jika terjadi perubahan kondisi atau pejabat pelaksana atas permit ini maka harus diklarifikasi dan mendapat persetujuan Pejabat Area Berwenang

If any change of Performing Authority on be half of this permit number shall be clarified and approved by Authorized Person.

3. Ijin kerja ini hanya berlaku jika semua kolom persetujuan sudah dibubuhi tanda tangan Pejabat yang berwenang

Permit To Work valid when all approval collumn has been sign off by authorized person

Tanggal/Date Contractor - Supv./Foreman Contractor - HSE Representative EPCM Contractor HSE Lesaffre Sari Nusa

5. TERMINATION
Tanggal Penutupan/Pembatalan Nama Perusahaan Jabatan
Date of closing/cancellation Name Company Position

(Name, Sign)

Bila terjadi Keadaan Darurat, secara otomatis Ijin Kerja ini Dibatalkan (In case Emergency, this Work Permit will automatically Suspended and return to HSE Dept).
Distribution : Copy - 1 (Original) = Supv/Foreman (letakkan ditempat kerja) Copy - 2 (Red) = Contractor HSE File Copy - 3 (Yellow) = Company HSE File
 DOC NO : LSN HSE F 05 01 01 EN
REV NO :0

ANALISA POTENSI BAHAYA KERJA

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) JSA No :

Page : of

Nama Pemohon Tanggal pelaksanaan

Requester Name Date execution
Jenis Pekerjaan Jumlah pekerja
PENGGUNAAN MOBILE SYSTEN
Job Description Number of personel
Lokasi Peralatan Utama
BULULAWANG
Location Main Equipment
Nama Perusahaan
PT . UTOMODECK METAL WORK
Company
JSA hanya dibuat oleh penaggung jawab pekerjaan atau Pengawas pekerjaan
Note :
To established JSA should be carried out by Job Leader or Job Supevisor

SAFETY EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB Team pembuat JSA/JSA team

1
Safety Helmet Chemical Resistence Gloves Lock Out Tag Out (LOTO)
Safety Glasses Disposable Chemical Wear Barricade
2
Safety Shoes Mask Gas Test Required
Work Gloves Life Vest Others……………………………………………
3
Ear Plug/Ear Muff Face Shield/Welding Mask/Googles Others……………………………………………
Full Body Harness Fire Extinguisher
4

URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA REKOMENDASI, PROSEDUR ATAU PROTEKSI KESELAMATAN DILAKUKAN OLEH/PIC
No.
Job Steps Hazards Recommendation, procedure or safe protection Job Lead HSE RHI

PERSIAPAN PEKERJAAN KESALAHAN KORRDINASI DAN KOMUNIKASI RENCANAKAN KEGIATAN TERMASUK TANGGUNG JAWAB MASSING MASING PERSONEL

MEMASTRIKAN KJKETERSEDIAAN ALAT KOMUNIKASI MENCUKUPI UNTUK PEKERJAAN YANG

AKAN DILAKUKAN
l

RINCIAN URAIAN PEKERJAAN DAN LOKASI PEKERJAAN HARUS JELAS, PASTIKAN JSA TELAH
DIBUAT DAN DISOSIALISASIKAN KE PADA PEKERJA SEBELUM MEMULAI BEKERJA

PASTIKAN PTW BERADA DILOKASI AREA KERJA KETIKA SEDANG MELAKUKAN PEKERJAAN ,

PASTIKAN OPERATOR SUDAH MEMILIKI LISENSI DAN LISENSI TERSEBUT MASIH AKTIF,
PASTIKAN PENEMPATAN ALAT BERAT SUDAH SESUAI DENGAN KONDISI PERMUKAAN TANAH
YANG RATA DAN HARUS DITUNJANG DENGAN PLAT PENUMPU SEBAGAI PIJAKAN HIDROLIS
PENYANGGA MESIN

PASTTIKAN SELURUH PEKERJA TELAH MENGGUNAKAN APD LENGKAP DAN KHUSUS (JIKA
BEKEJA DI KETINGGIAN) DAN SUDAH MENGIKUTI TRAINING BEKERJA DIKETINGGIAN

PASTIKAN SEMUA BEKERJA DATANG TEPAT WAKTU AGAR MENDAPATKAN PENGARAHAN

PEKERJA TERLAMBAT TIBA, TIDAK MEMAHAMI PEKERJAAN APA
DARI SUPERVISOR, SOSIALISASIKAN JSA KEPADA PEKERJA TENTANG POTENSI BAHAYA
IZIN KERJA YANG AKAN DILAKUKAN DAN POTENSI BAHAYA APA SAJA YANG
YANG ADA DITEMPAT KERJA SERTA BAGAIMANA CARA MEMINILIMARISIR POTENSI BAHAYA
AKAN DIHADAPI
TERSEBUT

KOORDINASI DENGAN TEAM SEBELUM MEMULAI AKTIVITAS, PASTIKAN MESIN DAN ALAT
TERSANDUNG, MATERIAL JATUH, TANGAN TERGORES, TERJATUH, DALAM KONDISI AMAN DAN LAYAK SAAT DIGUNAKAN, PERISAPKAN TEMPAT YANG TELAH
LOADING AND UNLOADING MESIN, DAN ALAT
TIDAK MENGETAHUI BAHAN DAN ALAT YANG DIGUNAKAN DITENTUKAN DAN PASANG BARRICADE, PASTIKAN SEMUA BEKERJA MEGGUNAKAN APD
LENGKAP.

PASTIKAN SEMUA PEKERJA MENGGUNAKAN APD LENGKAP, PASTIKAN TERDAPAT RIGGER,

OPERATOR, SIGNAL MAN DAN FLAGMAN, PASTIKAN OPERATOR TELAH BERLISENSI,
PENGANGKATAN MESIN U465 TERSANDUNG, MATERIAL JATUH, TANGAN TERGORES, TERJATUH
PASANG BARRICADE SEBAGAI PROTEKSI DAN TANDA, PASTIKAN WEBBING SLING DALAM
KONDISI BAIK, PASTIKAN ADA ALAT KOMUNIKASI YANG BAIK

PASTIKAN KONDISI TANAH RATA DAN KOKOH, PASTIKAN FORKLIFT DALAM KONDISI AMAN,
PENGATURAN MESIN MOBSYS DAN UNCOILER TERJEPIT, TERGORESN, TANAH AMBLAS, TEBENTUR FORKLIFT
INSTALLING BARRICADE, MENGGUNAKAN APD

PASTIKAN BEBAN TIDAK MELEBIHI KAPASITAS, PASTIKANTERDAPAT APAR DIAREA KERJA,

PENGATURAN MESIN PANEL LISTRIK TERKENA SENGATAN LISTRIK
PASTIKAN MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN KHSUSUS
 PASTIKAN PEKERJA MENGGUNAKAN APD LENGKAP, PASTIKAN ALAT TELAH DIPERIKSA DAN
PEKERJAAN HOT WORK TERGORES, TERSENGAT, TERKENA PERCIKAN APi, TERBAKARI DIIBERI TAGGING, PASTIKAN TERDAPAT APAR STANBY DILAPANGAN, PASTIKAN TIDAK ADA
BAHAN MUDAH TERBAKAR DISEKITAR AREA KERJA

JATUH DARI KETINGGIAN, TEREJEPIT, TERGORES, PROFIL ATAP PASTIKAN FORKLIFT BERJALAN PADA KONDISI TANAH YANG KOKOH, MEMASANG
PENGATURAN COIL KE UNCOILER DARI MESIN U465
TIDAK SESUAI BARRICADE SEBAGAI TANDA DAN PROTEKSI, MENGGUNAKAN APD LENGKAP

PASTIKAN FORKLIFT BERJALAN PADA KONDISI TANAH YANG KOKOH, MEMASANG

JATUH DARI KETINGGIAN, TEREJEPIT, TERGORES, PROFIL ATAP BARRICADE DAN SAFETY SIGN SEBAGAI TANDA DAN PROTEKSI, MENGGUNAKAN APD
PRODUKSI
TIDAK SESUAI LENGKAP, PASTIKAN TERDAPAT AKSES SCAFFOLDING DAN TERDAPAT SAFETY NET SERTA
LIFE LINE SEBAGAI PROTEKSI PEKERJA KETIKA BEKERJA

PASTIKAN FORKLIFT BERJALAN PADA KONDISI TANAH YANG KOKOH, MEMASANG

MENYIMPAN PROFIL ATAP DIAREA PENYIMPANAN JATUH DARI KETINGGIAN, TEREJEPIT, TERGORES
BARRICADE SEBAGAI TANDA DAN PROTEKSI, MENGGUNAKAN APD LENGKAP

PASTIKAN FORKLIFT BERJALAN PADA KONDISI TANAH YANG KOKOH, MEMASANG

PROFIL ATAP TIDAK SESUAI, TANAH AMBLAS
BARRICADE SEBAGAI TANDA DAN PROTEKSI, MENGGUNAKAN APD LENGKAP

PASTIKAN ALAT KERJA SEMUA DISIMPAN DITEMPAT SEMUAL TIDAK MENGHALANGI AKSES
HOUSE KEEPING TERSANDUNG, TERJEPIT, TERGORES, KERUSAKAN ALAT
JALAN

Dibuat oleh/Prepared by Diperiksa oleh/Reviewed by

Diketahui oleh/Acknowledged by *) Disetujui oleh/Approved by
Prepared by Reviewed by

(Contractor - Foreman/Supervisor) (Contractor - HSE Representative) (EPCM Contractor) (HSE Lesaffre Sari Nusa)