No. Form : KKLK.

05

PT. ACSET Edisi / Revisi Tgl. Terbit

INDONUSA
IJIN BEKERJA
( UNTUK KESELAMATAN KERJA )
Ijin kerja ini harus diminta dan disetujui sebelum pekerjaan dimulai, khususnya untuk pekerjaan berikut :
1. Pasang Scaffolding no 6. Pekerjaan Galian 11. Berkerja Lembur
2. Bongkar Scaffolding 7. Pekerjaan Las 12. Berkerja pd hari libur
3. Pembongkaran Bangunan 8. Penggunaan Ramset 13. ………………………..
4. Pasang Support ( penahan ) 9. Penggunaan Kerek / Katrol / tucle
5. Bongkar / merubah Support ( penahan ) 10. Pekerjaan lain yang sesuai kondisinya mempunyai resiko tinggi

1. Nama Proyek : 2. No. Ijin :

3. PERMOHONAN IJIN
( Diisi Oleh Pemohon )
Ijin berlaku untuk 1 jenis pekerjaan atau operasi 1 jenis alat untuk di satu lokasi / area, dan berlaku maksimal untuk 1 hari kerja
a. Jenis Pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada Tgl: / / Jam s/d Jam
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi kerja / area kerja :
e. Jumlah pekerja / Operator :
Mandor / Subkontraktor yang mengajukan ijin berkerja Mengetahui …………………………………………………………………….
Nama Perusahaan / Mandor : Nama / ttd
Nama & ttd penanggung jawab :
Lapangan : /
Nama & ttd SM / PM / Mandor : / ( )
Pelaksana / …………………………
4. HASIL INSPEKSI LOKASI KERJA
( Inspeksi dilakukan oleh petugas safety sebelum pekerjaan dimulai )
1. Hasil Inspeksi diberi tanda "OK" atau "NA" ( not applicable / tidak diperlukan ) pada kolom yang sesuai
Kecocokan pekerja / Operator
Kecocokan alat yang digunakan
Ketersediaan alat pelindung diri ( Sebutkan : )
Ketersediaan alat pengaman kerja ( Sebutkan : )
Koordinasi dengan pekerjaan lain dilokasi yang sama pada saat yang sama ( Sebutkan : )
2. Dari hasil Inspeksi maka direkomendasikan
Pekerja sesuai permohonan diatas dapat dilaksanakan
Catatan pernyataan keselamatan untuk diperhatikan

Pekerjaan sesuai permohonan diatas tidak disetujui Rekomendasi ini dikeluarkan

atau ditunda, dengan alasan Tgl / / Jam :
Yang melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Manager

Ttd Ttd

Nama Nama

5. IJIN BERAKHIR
( Inspeksi dilakukan oleh petugas Safety setelah jam ijin berakhir )
Hasil Inspeksi pada saat ijin Yang Melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Manager
a. Status pekekerjaan Selesai Tidak / belum selesai
b. Kerja berakhir / dihentikan Jam : Ttd Ttd
c. Catatan
Untuk memperpanjang ijin bekerja harus diajukan permohonan baru
Telah / akan dikeluarkan surat pernyataan
Telah / akan dikeluarkan Laporan Kecelakaan
Nama Nama

Safety Supervisor
 PT. ACSET No FORM : KKLK : 01
INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 1 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
Pasang Allumunium - Dinding dan Tepi - Kaca pecah - Gunakan alat bantu
kaca bangunan - Kejatuhan pecahan kaca kerja standard.
01 - Terjatuh dari ketinggian T - Pasang pengaman R SM / Safety
- Gunakan Safety Belt

Bobokan balok, - Antara lantai, kolom, - Alat terpental, jatuhnya - Pasang proteksi,
Lantai, Kolom, dinding. bobokan / runtuh, berdebu. amankan area, siram
02 Dinding. T dengan air. R SM / Safety

Pengelasan dan - Tempat pengelasan / - Kebakaran. - Siapkan tabung

pemotongan dengan pemotongan. pemadam, proteksi di
03 menggunakan blender. T sekitar pekerjaan. R SM / Safety

Tingkat Resiko :
T = Tinggi
M = Menengah
R = Ringan
bersambung ke halaman berikutnya.

PT. ACSET No FORM : KKLK : 01

INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 2 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
Pengiriman barang / - Luar proyek, jalan - Macet, tabrakan. - Pasang rambu, lampu
material. kawasan SCBD. lalin, atur trafic
04 T R SM / Safety

Pekerjaan galian - All Area - Longsor, berceceran, Ditempat galian dan pengangkuta
tergelincir, berdebu. ditutup t erpal, saat turun hujan
05 T tidak ada pengangkutan tanah R SM / Safety
keluar proyek.

Pekerjaan kolom, balok - All Area Terjatuh dari ketinggian da Saat pemasangan besi, bekesting
dan lantai. terjepit besi kolom dan pengecoran, pekerja harus
06 T menggunakan Safety Belt, helm, R SM / Safety
dan sepatu.
Tingkat Resiko :
T = Tinggi
M = Menengah
R = Ringan

bersambung ke halaman berikutnya.

PT. ACSET No FORM : KKLK : 01

INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 3 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
Pekerjaan pengelasan - All Area - Kebakaran - Saat ada pekerjaan pengelasan
mampat, dudukan tidak dilokasi tersebut harus ada Alat
07 kuat, meledak. T Pemadam Api Ringan ( APAR ). R Savety + SPV

Saat pengecoran -All Area - Pipa pompa terlepas, - Sebelum pengecoran

menggunakan Concrete mampat, dudukan tidak dilaksanakan posisi kondisi pipa
08 Pump kuat, meledak. M harus selalu diperiksa. R SPV + Safety

Pekerjaan pemasangan - All Area - Roboh, terjungkit, puntir - Di area pemasangan TC harus
dan pembingkaran serta terpentalnya material terbebas dari aktivitas pekerjaan
09 Tower Crane ( TC ) TC dan alat bantu kerja. T lain dan lalu lalang orang. Dan par M Mekanik + Safety
 09 T M Mekanik + Safety
pekerja TC harus menggunakan
safety belt, helm dan sepatu.

Tingkat Resiko :
T = Tinggi
M = Menengah
R = Ringan

bersambung ke halaman berikutnya.

PT. ACSET No FORM : KKLK : 01

INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 4 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
Penggunaan Pasenger - All Area Terperosot, terbentur, PH harus diadakan pengecekan
Hoist tersangkut, terjatuh. secara routine, saat digunakan
10 T pintu harus selalu tertutup. M Mekanik + Safety

Pekerjaan pemasangan - Tepi bangunan - Terjatuh dari ketinggian, - Ditepi bangunan, lubang lift, void
Safety Net dan Polynet debu, dampah dan benda dan ditempat rawan benda jatuh.
11 lainnya. T R
 Pemasangan Railing - Tepi bangunan. - Terjatuh dari ketinggian. - Ditepi bangunan, shaft pipa,
Temporary. lubang lift, void, parameter
12 T bangunan harus di pasang railing M Mekanik + Safety
temporary.

Tingkat Resiko :
T = Tinggi
M = Menengah
R = Ringan
bersambung ke halaman berikutnya.

PT. ACSET No FORM : KKLK : 01

INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 5 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
Pemasangan tangga - Menuju keatas / - Terperosot, terbentur, - Ditempat diperlukan untuk acces
temporary. kebawah. tersangkut, terjatuh. naik / turun antar lantai harus
13 T dipasang tangga temporary. M
 Jakarta, September 2006
Tingkat Resiko : Dibuat Oleh, Mengetahui, Menyetujui,
T = Tinggi Safety Manager, Deputy Project Manager, Project Manager,
M = Menengah
R = Ringan

( Sunarno ) ( Maharso ) ( HM Soo Lian )

PT. ACSET No FORM : KKLK : 01
INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 1 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
Tingkat Resiko :
T = Tinggi
M = Menengah
R = Ringan
bersambung ke halaman berikutnya.

PT. ACSET No FORM : KKLK : 01

INDONUSA Edisi / Revisi Tgl Terbit

IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

No : 1 Proyek : Pacifik Place

No Uraian Pekerjaan Lokasi / Area Penanggung Jawab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan
Pekerjaan
Tingkat * )
Uraian Tingkat * ) Uraian
Menjadi
 Jakarta, September 2006
Tingkat Resiko : Dibuat Oleh, Mengetahui, Menyetujui,
T = Tinggi Safety Manager, Deputy Project Manager, Project Manager,
M = Menengah
R = Ringan
bersambung ke halaman berikutnya. ( Sunarno ) ( Maharso ) ( HM Soo Lian )
SI MASALAH SAFETY
SI MASALAH SAFETY
SI MASALAH SAFETY
SI MASALAH SAFETY
SI MASALAH SAFETY
SI MASALAH SAFETY
SI MASALAH SAFETY
 PT. ACSET No Form : K3. 09
INDONUSA

LAPORAN KORBAN KECELAKAAN

LAMPIRAN
No : …………

Nama Proyek : …………………………………………………. Laporan untuk bulan : ……………………………………………………. hal……….

Kecelakaan Jabatan Pekerja / Sebab Kecelakaan
No. Nama Pekerja
Tanggal Jam Status* ) Jenis Pekerjaan ** ) ( jelaskan dengan ringkas & padat )

Catatan M = Meninggal, LB = Luka Berat, LR = Luka Ringan Dilaporkan oleh Safety Officer :
Tukang Batu, Tukang Kayu, dll
Laporan ini dikirim kepada Safety Manager di Kantor Pusat paling lambat tanggal 5 setiap Tgl :
bulannya, sebagai laporan kecelakaan yang terjadi selama bulan sebelumnya. Nama & Ttd :
 PT. ACSET INDONUSA
PROYEK PACIFIK PLACE

Sambungan dari halaman 1 )

K3L - 07

B. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab Langsung

Penyebab Dasar

2. Rekomendasi agar kejadian yang sama tidak terulang kembali

C. PENYELESAIAN

1. Dari hasil pemeriksaan, faktor penyebab terjadinya kecelakaan yang menimpa korban adalah :
[ ] Faktor manusia ( kurang pengertian K3, kurang disiplin, kondisi mental korban / fisik korban )
[ ] Faktor konstruksi ( salah metode, konstruksi, salah penggunaan )
[ ] Faktor alat kerja ( tidak berfungsinya alat kerja sebagaimana seharusnya )
[ ] Faktor lingkungan ( lingkungan yang licin, gelap, bising, dll )

2. Kehilangan jam kerja / loss time hour akibat kecelakaan atas korban :
Tdk Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan perawatan lebih.
[ ] [ ] Jam dari 2 x 24 dan hitungan dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan
masih dirawat.
( Contoh perawatan lima hari, maka loss time hour dihitung 3 hari )

3. Proses penyelesaian hal-hal yang telah dilakukan terhadap korban

[ ] Aspek hukum [ ] Asuransi [ ] [ ] Ganti rugi / santunan
[ ]
Maka proses penyelesaian kasir, kecelakaan tersebut diatasi dinyatakan telah tuntas
[ ] Data - data terlampir

Catatan
Laporan ini dikirim kepada Safety Manager kantor pusat setelah terisi lengkap
Untuk point 6.8.9 Uraikan dengan singkat dan jelas, jika perlu lampirkan dengan gambar pada kertas lain

Laporan yang dibuat pada Hari Tanggal Jam

Mengetahui
Project Manager
Safety Officer Safety Coordinator
Nama & tandatangan Nama & tandatangan Nama & tandatangan
 PT. ACSET INDONUSA
LAPORAN HARIAN

Proyek : …………………………………………………………….. ZONA / AREA ( bila perlu :……………………………… No.

Hari / Tgl : Cuaca : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jam Kegiatan
- Tool Box meeting
- Inspeki K3
- Training K3
- Audit K3

URAIAN STAFF dan TENAGA KERJA JAM KERJA

No Jumlah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ############################## 20 ### 22 23 24
 TOTAL
Bersambung ke halaman berikut ( jika diperlukan )
 No. Form : KKLK - 06
Edisi / Revisi Tgl. Terbit
RIAN

No. :…………………………… Hal :…………………………..

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

= Cerah

= Gerimis

= Hujan

Jumlah KECELAKAAN =_____X

Jam SIB LK-KKLK KETERANGAN
Kerja LR LB M

jm bh bh Org Org Org

jm bh bh Org Org Org SIB ( Surat Ijin Bekerja )
jm bh bh Org Org Org LK-KKLK ( Laporan Ketidak
jm bh bh Org Org Org Sesuaian Keselamatan Kesehatan
jm bh bh Org Org Org Lingkungan Kerja
jm bh bh Org Org Org LR : ( Luka Ringan )
jm bh bh Org Org Org LB : ( Luka Berat )
jm bh bh Org Org Org M : ( Meninggal )
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org Tgl ……………………2006
jm bh bh Org Org Org Dibuat Oleh,
jm bh bh Org Org Org Safety Officer
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org
jm bh bh Org Org Org ( Nama & ttd )
jm bh bh Org Org Org
 PT. ACSET INDONUSA No. From : K3L-07
PROYEK PACIFIK PLACE Edisi / Revisi Tgl. Terbit

LAPORAN KECELAKAAN, INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN

Office :
Gedung LISACO Lt. 1 # 109, Jl. Jati Baru Raya No. 28 - Jakarta 10160 Hal : …………… / …………..

A. LAPORAN KECELAKAAN
1. Informasi umum
Hari terjadinya kecelakaan : Jam terjadinya kecelakaan : Cuaca : [ ] Cerah [ ] mendung
Tgl terjadinya kecelakaan : Tempat keelakaan : [ ] Hujan [ ]

2. Data korban kecelakaan 3. Type kecelakaan 4. Status korban

Nama Korban : [ ] Meninggal [ ] Karyawan / Staff
Identitas KTP / SIM No. : [ ] Luka Berat [ ] Pekerja
Usia : [ ] Luka Ringan Nama Perusahaan / Mandor
Alamat :

5. Tindak awal yang perlu dilakukan

[ ] P3K [ ] Dikirim ke RS [ ]

6. Penyebab kecelakaan [ ] Kontak dengan ( lihat no. 7 ) [ ] Terpeleset / tersandung

[ ] Jatuh dari ketinggian [ ] Tertimpa / kejatuhan / terhimpit

7. Kontak dengan [ ] Bersifat tajam / besi [ ] Temperatur [ ] Radiasi [ ] Zat - zat beracun
[ ] Benda keras [ ] Listrik [ ] Suara Bising [ ]

8. Jenis cidera
[ ] Terpotong / putus [ ] Luka tusuk [ ] dislokasi tulang / keseleo
[ ] Luka bakar [ ] Luka memar [ ] Gangguan kesadaran [ ]

9. Tubuh yang cidera

[ ] Kepala [ ] badan [ ] kaki dan jari kaki
[ ] Muka [ ] tangan & jari tangan

10. Saksi-saksi yang memberi keterangan tentang kronologi kecelakaan

No. Nama Alamat Jenis pekerjaan Usia

1.
2.
3.
4.
5.

11. Uraian kecelakaan ( jelaskan dengan singkat, gunakan lampiran bila perlu )

12. Kerugian / kerusakan Matrial

No. Material Jenis Kerusakan
1.
2.
3.
4.
5.

( Bersambung ke halaman berikut )

 PT. ACSET
INDONUSA No. Form : KKLK-03
Edisi / Revisi Tgl. Terbit

LAPORAN
KETIDAK SESUAIAN KKLK
No : …………………………………….
Proyek : ……………………………………. Area : ………………… Hal : ………………….
Dilaporkan oleh : Paraf :
URAIAN KETIDAKSESUAIAN :
Nama :
Tgl :
Diterima oleh : Paraf :
Nama :
Jabatan :
Tgl :
2 a. ANALISA PENYEBAB :

2 b. TINDAKAN KOREKSI :

Target Waktu Pelaksanaan :

Hari : ………………………
2 c. TINDAKAN PENCEGAHAN :

Target Waktu Pelaksanaan :

Hari : ……………………….
Dibuat oleh :
Nama : …………… Jabatan : ……………. Tgl & Tdtgn : ……………..

3. Hasil Pemeriksaan
Tindakan koreksi : Diperiksa Tindakan Pencegahan : Diperiksa
Tgl : Nama & Paraf Tgl : Nama & Paraf
Belum dilakukan Belum dilakukan
Belum selesai Belum selesai
Sudah selesai Sudah selesai
-
 PT. ACSET No. Form : KKLK-04
INDONUSA Edisi / Revisi Tgl. Terbit

SURAT PERINGATAN
No :
Kepada Yth : Proyek ………………………

Pada hari ini …………….. Tgl……………………………………………… Jam ……………………………………..

Kami telah menemukan hal ( sesuai tanda ' ' ) berikut :
Hampir terjadi korban kecelakaan Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketentuan KKLK Penyimpangan ketertiban proyek
yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda, dengan ringkasan peristiwa ( Lokasi, korban orang,
kerusakan material, situasi, dsb ) sebagaimana penjelasan dibawah ini :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Sesuai laporan ketidaksesuaian KKLK terlampir.
Instruksi / catatan / peringatan dari TIM K3 :
Kegiatan pekerjaan sebagaimanan yang dimaksu diatas ' dihentikan' sementara, sampai
direkomendasikan oleh Safety Officer untuk dilanjutkan.
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Safety Officer

( Nama & Tandatangan )

TINDAKAN PERBAIKAN : Batas waktu perbaikan yang dijanjikan :

………………………………………………………

PT…………………………………………………..

( Nama & Tandatangan )

( Bagian ini diisi oleh penerima surat peringatan, copy untuk file penerima dan lembaran asli dikembalikan ke Safety Officer )

REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN : Safety Officer

Sesuai hasil pemeriksaan pada :
Hari / Tgl :
Jam :
Perbaikan dinyatakan telah selesai, dan pekerjaan- ( Nama & Tandatangan )
diijinkan untuk dilanjutkan.
………………

…………………..

korban orang,

……………..

……………..
 PT. ACSET No. Form : KKLK - 02
INDONUSA Edisi / Revisi Tgl. Terbit

LAPORAN INSPEKSI KKLK

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA Hal : /

Proyek : A. Keselamatan Kerja B. Kesehatan Lingkungan C. Lain - lain
Lokasi : 1. Alat pelindung diri 5. Penempatan alat material 1. Proteksi lingkungan Disesuaikan dengan
Tgl : 2. Alat pengaman kerja 6. Permesinan 2. Toilet kebutuhan
3. Rambu - rambu 3. Fasilitas P3K
4. Alat angkat / alat berat / 4. Sampah, kebersihan
gondola
Tgl Target
No Lokasi Topik Uraian Rekomendasi Penanggung Jawab
Penyelesaian
Perusahaan :
Nama :
Paraf :