Nomor : MFA-FM-HSE-098

FORMULIR
Tanggal Terbit : 20-05-2020
Revisi : 004
IZIN KERJA PENGANGKATAN
Halaman : 1 dari 2
LENGKAPI SEMUA BAGIAN RELEVAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI Nomor Izin Kerja :
LANGKAH 1 : PENGAJUAN DARI PEMOHON
PROJECT TANGGAL WAKTU NAMA PERUSAHAAN
DIMULAI

LOKASI KERJA TANGGAL WAKTU SPV. PENANGGUNG JAWAB

DISELESAIKAN

TIPE CRANE DIGUNAKAN ALAT BANTU ANGKAT TIPE EXCAVATOR

TIPE PENGANGKATAN (LINGKARI SALAH SATU) JUMLAH RIGGER TIPE FORKLIFT

RUTIN / TIDAK RUTIN
MOHON JELASKAN KERJAAN YANG AKAN DILAKUKAN

Saya : 1. Sudah memberitahu dan mengkoordinasikan aktivitas pekerjaan dengan kepala departemen.
2. Sudah memastikan bahwa lokasi kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan mematuhi langkah-langkah pengendalian resiko yang relevan.

Pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang relevan dengan aktivitas kerja? SKETSA LOKASI KERJA
SIO / KIMPER operator masih berlaku?
Sertifikat relevan pengangkatan masih berlaku?
Peralatan angkat dalam kondisi baik
Orang kompeten ditugaskan untuk pekerjaan ini?
Semua alat keselamatan berfungsi dengan baik?
Pekerja sudah dilatih untuk kerja pengangkatan dan diberitahu tentang analisa resiko?
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 2 : PENGESAHAN DARI PENGAWAS PT MIFA BERSAUDARA YANG RELEVAN

Ini untuk menegaskan bahwa saya akan bertanggung jawab atas pekerjaan dan akan memastikan bahwa semua persyaratan yang tercantum dalam izin kerja ini akan
dipenuhi.
UNTUK PENGANGKATAN RUTIN
Zona pengangakatan sudah dibarikade? Ada halangan untuk pekerjaan pengangkatan?
Ada bahaya tertimpa benda jatuh? Kondisi tanah aman untuk kerja?
Sudah diambil langka-langkah keselamatan tagline dan penerangan yang layak?
UNTUK PENGANGKATAN TIDAK RUTIN
Ada prosedur yang disetujui? Ada verifikasi pengangkatan dilokasi?
Tersedia penghitungan berat? Analisa resiko/JSA sudah dilakukan dan dikomunikasikan?
Sudah ada pengecekan pra-operasional? Ada laporan MPI untuk pad eye?
Ada halangan untuk pekerjaan pengangkatan? Zona pengangakatan sudah dibarikade?
Tagline min. panjang 6 meter disediakan? Akses dan lantai (platform) kerja aman?
Kondisi tanah aman untuk kerja? Ada bahaya tertimpa benda jatuh?
Instruksi :
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 3 : PENGESAHAN DARI PERSONIL SAFETY PT MIFA BERSAUDARA

Ini untuk menegaskan bahwa saya sudah memeriksa dan memberitahu supervisor terkait tentang persyaratan keselamatan yang harus dipenuhi.
VERIFIKASI PERSYARATAN KESELAMATAN
Terpasang rambu peringatan keselamatan? Ada halangan untuk pekerjaan pengangkatan?
Ada bahaya tertimpa benda jatuh? Kondisi cuaca memungkinkan untuk pekerjaan?
Area pengangkatan sudah dibatasi? Ada perencanaan kerja?
Checklist dan dokumen sudah diperiksa? Arahan analisa resiko/JSA dilakukan?
Instruksi :
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 4 : PERSETUJUAN DARI KEPALA TEKNIK TAMBANG

Saya sudah mengevaluasi aktivitas pengangkatan yang akan dilakukan, termasuk bahaya dan resiko terkait. Dengan ini, saya menyetujui izin kerja ini.
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 5 : PENGAKUAN DARI PEMOHON IZIN KERJA

Saya akan bertanggung jawab untuk kerja dilakukan dengan aman dan akan disampaikan pada pekerja saya tentang langkah-langkah keselamatan untuk dipenuhi.
NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

LANGKAH 6 : PEMBERITAHUAN PEKERJAAN SUDAH SELESAI

Pekerjaan pengangkatan selesai pada : Tanggal Waktu

NAMA JABATAN PERUSAHAAN TANDATANGAN TANGGAL/WAKTU

PERPANJANGAN IZIN KERJA KETINGGIAN DI LOKASI YANG SAMA

Tanggal
Shift Kerja Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2 Shift 1 Shift 2
Tandatangan Pengawas

Tandatangan Safety
 Nomor : MFA-FM-HSE-098
FORMULIR
Tanggal Terbit : 20-05-2020
Revisi : 004
IZIN KERJA PENGANGKATAN
Halaman : 2 dari 2

LIFTING PLAN (RENCANA PENGANGKATAN)

NO. DESKRIPSI KETERANGAN

I CRANE TYPE DAN MODEL

II ERECTION LOAD
a. Erection Weight Ton
b. Weight of Sling/Shackle Ton
c. Weight of Hook Block Ton
d. Weight of Spreader Beam/Chain Block Ton

TOTAL LOAD (a + b + c + d) Ton

III CRANE DATA

a. Crane Capacity Ton
b. Crane Condition %
c. Main Boom Length Meter
d. o
Lift angle (derajat)
e. Distance of front crane body to rear erection load Meter
f. Safe Woking Load as per Load Chart Crane Type Ton
g. Lifting Capacity ( f x b ) Ton

IV LIFTING CAPACITY < SAFE WORKING LOAD as per Load Chart (g < f) Yes No

V SAFETY FACTOR, SF = (g : TOTAL LOAD)

VI LIFTING DEVICE
a. Sling Wire Size (diameter x length) Meter
b. Sling Quantity to be use Pcs
c. Sling Wire (Safe Working Load) Ton
d. Shackle Ton
e. Spreader/Lifting Beam (SWL) Ton

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Pengawas HSE KTT PT Mifa Bersaudara