No.

Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2020-S9
PT. PERTAMINA EP Revisi : 4
T.M.T : 17 Januari 2020
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 2 dari 3
STATUS KETERSEDIAAN
RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSON
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS (URUTAN POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS (POTENSI TINGKAT
(REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA (PENANGGUNG
LANGKAH DASAR PEKERJAAN) DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RISIKO ADA TDK ADA N/A
AMAN) JAWAB)

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

(…...............................) (…...............................) (…...............................)

Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (2/2)

No. Formulir F-001/B-014/A3/EP0300-2020-S9

PT. PERTAMINA EP Revisi 4
T.M.T 17 Januari 2020
Formulir Job Safety Analysis Halaman 3 dari 3
LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang
akan dilakukan; setiap potensi bahaya yang berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya
tugas ini dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan tugas.

KONFIRMASI BAHWA ULASAN JSA TELAH DIADAKAN, DIDISKUSIKAN DAN DIMENGERTI OLEH PEMIMPIN PEKERJAAN DAN TIM
PEKERJA
Tanda Tangan
PERSONIL
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Tools & Equipment
Gunakan yang sesuai dan disertifikasi.
Pemakai memiliki sertifikat dan otorisasi.
Berada di luar line of fire.
Jangan memodifikasi tools & equipment.
Jangan menggunakan tools & equipment diatas
toleransi beban kerja.
Confined Space
Pastikan ada Entry Watcher & Entry Supervisor.
Pastikan pencatatan nama & waktu masuk.
Patuhi prosedur & JSA.
Authorized Entrant mendapatkan persetujuan dan
Direksi Pekerjaan.
Tersedia peralatan komunikasi.
Pastikan dilakukan gas testing.
Pastikan memakai APD yang memadai.
Pastikan sudah membuat SIKA.
Pastikan terdapat rescue plan & didampingi.
CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES
Safe Zone Position
Zona kerja sebagai area 360 derajat s/d radius kerja
maks. Tools & equipment.
Identifikasi & mitigasi potensi risiko bahaya.
Gunakan penghalang fisik/ barrier.
Jangan memasuki zona kerja tanpa otoritas.
Hanya personil berwenang yang bekerja.
Metode sinyal dan komunikasi disepakati dan
dipahami semua orang.
Tempat kerja cukup penerangan.
Pakaian memiliki schothlite (reflrector).
Lifting Operation
Permit to Work
Ikuti prosedur/ aturan kerja aman.
Pekerjaan dengan risiko sedang dan tinggi harus
dilengkapi SIKA.
Memahami potensi bahaya dalam JSA, SIKA dan
memitigasinya.
Pastikan lokasi pekerjaan telah diinspeksi.
SIKA berperan dalam pengendalian bahaya.
Hentikan pekerjaan dan lakukan review ulang untuk
mendapatkan SIKA baru.
Pastikan SIKA ditutup jika pekerjaan selesai.
Fit to Work
Lakukan medical check up (MCU).
Hasil MCU harus disampaikan pada perusahaan.
Selalu ikuti safe work practices yang berlaku di
perusahaan.
Isolation
Pastikan LOTO digunakan dengan benar.
Pastikan formulir pemasangan dan pelepasan LOTO
digunakan.
Pastikan tersedia LOTO Station.
Pastikan tidak ada energi sisa/ simpanan.
Pastikan tenaga yang tersambung telah diisolasi dan
dikunci.
Selalu komunikasikan pada rekan kerja lain.
Pastikan seluruh tolls dan pekerja tidak berada dalam
zona bahaya saat kunci dibuka.
Work at Height
Lindungi dari dampak akibat terjatuh dari ketinggian.
Selalu gunakan APD yang sesuai (Fall Protecton
System).
Pastikan pekerja mendapatkan SIKA & SIML.
Lakukan pengecekan peralatan.
Pastikan 100% tie off.
Supervisor wajib memastikan keadaan amana.

Personal Flotation Device
Ketahui kapan diperlukannya PFD.
Selalu kenakan PFD jika diperlukan.
Kenakan PFD dengan benar dan sesuai.
Pastikan PFD dalam kondisi baik & tidak rusak.
Pastikan PFD diinspeksi secara berkala.
Ketika terdapat potensi bahaya, PFD harus selalu
digunakan dalam kondisi terkunci dan terlepas dari
dek.
Drop Object
Pastikan peralatan yang digunakan aman dari
bahaya jatuh.
Pasang barrier pada tempat yang memungkinkan
benda jatuh.
Gunakan helm keselamatan.
Menciptakan kesadaran bahaya drop object dalam
pre job meeting.
Melakukan mitigasi atas bahaya tersebut.
Melakukan inspeksi bahaya drop object dan
memperbaikinya.
CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES
System Override
Jangan melakukan modifikasi pada peralatan
keselamatan kritikal.
Pastikan mendapatkan persetujuan apabila
melakukan modifikasi.
Pastikan terdapat ijin dari asset holder saat By Pass
Critical Protection (BCP).
Pasang tagging BCP pada peralatan.
Pastikan Asset Holder adalah orang yang memiliki
otorisasi yang memadai.
Excavation
Pastikan lokasi telah dinyatakan aman.
Pastikan mengikuti SIKA & JSA.
Hentikan pekerjaan dan beritahu atasan jika terdapat
sesuatu yang berbahaya.
Terdapat barrier dan rambu untuk membatasi lokasi.
Penilaian risiko oleh orang berkompeten.
Mengidentifikasi bahaya lokasi penggalian.
Mengendalikan kondisi tanah.
Memeriksa stabilitas tanah
Asset Integrity
Asset yang digunakan untuk memproses,
menyimpan atau menangani hidrokarbon atau bahan
kimia harus diinspeksi, diuji, dipelihara dan
disertifikasi.
Pastikan aset tersebut hanya dioperasikan oleh
pekerja yang berotorisasi.
Gas Test
Pastikan pengawas pekerjaan bahwa gas telah
diukur.
Pastikan kondisi aman untuk bekerja.
Hentikan pekerjaan jika tercium bau gas.
Ketahui SIKA apa saja yang memerlukan gas test.
Ketahui kapan, dimana dan seberapa sering
frekuensinya.
Gas test dilakukan sesuai kebutuhan.
Lakukan gas test tambahan.
Driving
Selalu gunakan sabuk pengaman.
Pastikan seatbelt dapat berfungsi dengan baik.
Driver wajib memastkan seluruh penumpang telah
menggunakan sabuk pengaman.
Peringatkan pengendara dan penumpang yang tidak
menggunakan sabuk pengaman.
Dilarang menggunakan HP saat mengemudi.
Dilarang melampauai batas kecepatan.
Penumpang harus mengingatkan driver yang sedang
bermain hp saat berkendara.
Penumpang harus mengingatkan driver yang
melebihi batas kecepatan.
Pastikan terdapat journey management plan.
Pastikan JMP dipatuhi.
Pastikan waktu istirahat driver dipenuhi.
Patuhi rute perjalanan sesuai JMP.
Laporkan kepada fungsi terkait jika terjadi
perubahan.