LAMPIRAN - 3

FORMULIR
PT. PERTAMINA GAS No. Dokumen : B-006/PG1334/2013-S0/F002
KALIMANTAN AREA
Tgl. Terbit : 01 Januari 2015

No. Revisi : 2
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman : 1 dari 1
No. Registrasi JHSEA :...............

Judul Pekerjaan: Pemasangan Pagar BRC Disiapkan Oleh: Herianto Tanggal:

Lokasi : SKG dan PLN Kanaan Diperiksa Oleh: Halaman: ...dari ......
No. Prosedur /TKO/TKI/TKPA : Disetujui Oleh: Status: Baru Revisi
PERALATAN PELINDUNG DAN SISTEM YANG DIIZINKAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN INI
Safety Helmet v Leather Gloves Goggles Safety Permit v
Safety Shoes v Work Gloves Barricade Radio Communication
Safety Glasses v Safety Harness Fire Extinguisher v Masker Chemical/Debu v
Ear Plug/ Muff v Face Shield v Lock Out/ Tag Out v Pelindung Full Body

Kemungkinan Dampak Resiko

Langkah – langkah Dasar Pekerjaan Potensi Bahaya Pengendalian Resiko
(P) (C) (P x C)

-Tersandung 2 2 4 Gunakan Peralatan dan APD yang

- Persiapan Alat dan Material Sesuai

1. Mesin Las -Terpeleset Pastikan Melakukan Pengecekan

2. Gerinda Listrik Alat Sebelum di Gunakan
-Terjantuh
3. Gerobak,Cangkul,Sekop

- Penggalian Tanah untuk Jalur -Tergores 3 2 6 Kordinasi dengan pengawas Lap

Sloof dan Pondasi Tiang Pagar
Gunakan Peralatan dan APD yang
-Terjepit
sesuai
-Kelelahan Menggunakan Masker
atau APD Tambahan yang Sesuai
-Dehidrasi Dengan Pekerjaan

Melakukan Tool Box Meeting

Persediaan Air Minum Yang Cukup

Lakukan DCU sebelum Memulai

Pekerjaan
LAMPIRAN - 3
FORMULIR
PT. PERTAMINA GAS No. Dokumen : B-006/PG1334/2013-S0/F002
KALIMANTAN AREA
Tgl. Terbit : 01 Januari 2015

No. Revisi : 2
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman : 1 dari 1
No. Registrasi JHSEA :...............

Kemungkinan Dampak Resiko

Langkah – langkah Dasar Pekerjaan Potensi Bahaya Pengendalian Resiko
(P) (C) (P x C)

-Terjepit 3 2 6 Kordinasi dengan pengawas Lap

- Pembuatan Pondasi Tiang Pagar
dan Sloof Beton
Gunakan Peralatan dan APD yang
-Tergores
sesuai

-Kelelahan Melakukan Tool Box Meeting

-Tersandung Periksa Peralatan Kerja Secara

Berkala

Lakukan DCU sebelum memulai

Pekerjaa

3 2 6 Koordinasi dengan pengawas

- Pekerjaan Bongkar Pagar Existing -Terjepit lapangan

-Tergores Pastikan Area Kerja dalam keadaan

aman sebelum memulai pekerjaan
-Tersandung Lakukan Pekerjaan secara
bergantian
-Terjatuh
Gunakan Peralatan yang sesuai
-Kelelahan dengan jenis pekerjaan

Wajib Gunakan APD

3 3 9 Jauhkan dari Bahan Yang Mudah

- Pembuatan Pintu Pagar -Terjepit Terbakar

-Tergores Kordinasi dengan pengawas Lap

Gunakan Peralatan dan APD yang

sesuai
LAMPIRAN - 3
FORMULIR
PT. PERTAMINA GAS No. Dokumen : B-006/PG1334/2013-S0/F002
KALIMANTAN AREA
Tgl. Terbit : 01 Januari 2015

No. Revisi : 2
JOB HEALTH, SAFETY AND ENVIROMENTAL ANALYSIS
Halaman : 1 dari 1
No. Registrasi JHSEA :...............

-Tersayat
Siapkan APAR di Area Kerja
- Tersengat Listrik
Melakukan Tool Box Meeting
- Radiasi Ultra Violet Pastikan Kabel Power dalam
keadaan aman
- Percikan Las
Melakukan DCU sebelum memulai
Pekerjaan

Gunakan Peralatan Kerja yang

sesuai dengan jenis Pekerjaan

2 2 4 Gunakan Peralatan dan APD yang

- Pembersihan sesuai
- Kelelahan
Kordinasi dengan pengawas Lap
- Tergores
Melakukan Tool Box Meeting
- Terjatuh

Keterangan :

Kemungkinan (P) Dampak (C) Risiko (P x C) Dibuat Diperiksa Disetujui

1. Sangat Kecil 1. Cedera Ringan 1 – 4 Rendah Pelaksana, QC & HSE, GSI,
2. Kecil 2. Cedera Sedang 5 – 12 Sedang
3. Sedang 3. Cedera Berat 12 – 25 Tinggi
4. Besar 4. Kematian tunggal
5. Sangat Besar 5. Kematian lebih dari 1 orang Herianto