PERTAMINA RU V

BALIKPAPAN

HSE PLAN CONTRACTOR

PROJECT : PEKERJAAN PAGAR PENGAMAN BELAKANG BANUA PATRA
PERTAMINA RU V BALIKPAPAN - KALIMANTAN TIMUR
CONTRACTOR : PT. KARYA PATRA ABADI
LOCATION : PT.PERTAMINA RU V BALIKPAPAN
CONTRACT NO. : 210134/I04160/2021-S0

REV. DESKRIPSI DATE APPROVED

PT. KARYA PATRA ABADI PERTAMINA RU V

Prepared by Check by Approved Approved by

by
0
 DAFTAR ISI

1. PROFIL PERUSAHAAN
2. DATA PROYEK
3. ALAT TRANSPORTASI KILANG
4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE
a. POTENSI BAHAYA UTAMA PEKERJAAN
b. JOB SAFETY ANALYSIS
6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN
8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
9. KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT
10. CURRICULUM VITAE PETUGAS HSE
a. DATA & IDENTITAS
b. PENGALAMAN DI BIDANG HSE
c. PELATIHAN HSE YANG PERNAH DIIKUTI
d. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERSONIL
11. KEBIJAKAN HSE
12. KEBIJAKAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
13. KOMITMEN HSE KONTRAKTOR
14. PROGRAM INSPEKSI/KUNJUNGAN MANAGEMENT SELAMA PROYEK
15. PROGRAM INSPEKSI
16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN
17. ALUR PELAPORAN INSIDEN DAN KEADAAN DARURAT
a. ALUR PELAPORAN INSIDEN
b. ALUR PELAPORAN KEADAAN DARURAT
18. KEADAAN DARURAT
a. NOMOR TELPON KEADAAN DARURAT
b. RUMAH SAKIT RUJUKAN
19. RENCANA PROMOSI HSE
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
21. DATA HISTORI PROYEK
22. ASPEK SAFETY
a. READINESS STOCK APD
b. READINESS ALAT KESELAMATAN LAIN
23. KEY PERFORMANCE INDIKATOR (KPI)
24. PERUBAHAN HSE PLAN
LAMPIRAN
 HSE PLAN

Nama Proyek : Pekerjaan Pagar Pengaman Belakang Banua Patra Pertamina RU V Balikpapan - Kalimantan Timur

1. PROFIL PERUSAHAAN
 Nama Perusahaan : PT. KARYA PATRA ABADI
 Nama Direktur : Sartono
 Nama Pengawas HSE : Novri Supiatman
 Alamat Perusahaan : Jl. Letjend. Soeprapto No.69 Balikpapan
 Telepon / Fax. : 0542-8507118
 Alamat Email : karyapatra14@gmail.com

2. DATA PROYEK
 Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pagar Pengaman Belakang Banua Patra Pertamina RU V Balikpapan -
Kalimantan Timur
 Nomor Tender : 210134/I04160/2021-S0
 Resiko Kerja : High Risk/ Medium Risk/ Low
 Lokasi Pekerjaan : Belakang Banua Patra Pertamina RU V Balikpapan - Kalimantan Timur
 Lama Pekerjaan : hari kalender
 Jumlah Pekerja : Orang

3. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

Tahun
No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Jumlah
Pembuatan
1. Alat Transportasi Manusia - - -

2. Alat Transportasi Manusia & Barang - - -

3. Alat Transportasi Barang Mobil Truk - 1

4. Alat Transportasi Barang - - -

4. PERALATAN YANG DI PERLUKAN

No Jenis Material P/N QTY

1. Mesin Genset Kapasitas 1600 WATT & BBM

2. Cutting Torch

3. Mesin Bor Duduk Besar Complate Mata Bor

4. Tool Set Mechanical & Sipil

5. Mesin Las Listrik Complate

6. Mobil Truk & BBM & Driver

7. Grinding Machine 4
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE

a. Potensi Bahaya Utama Pekerjaan Potensi bahaya kelelahan (fatigue), Bahaya Fisik lainnya ( terjepit, terpeleset,tersandung, terjatuh,dll), Paparan debu halus(debu
semen,katalis dll), Bahaya tertusuk benda tajam, terpapar suhu tinggi, Bahaya tersengat arus listrik, Bahaya bekerja dengan alat cutting torch, Bahaya pekerjaan penggalian,
Bahaya pekerjaan pengelasan, Bahaya pekerjaan menggunakan forklift, bahaya limbah B3 dan non B3.
b. Draft Job Safety Analysis :

Perkiraan
Peralatan yang Jenis Rencana
No Tahapan Kerja Bahaya Pencegahan APD yang Diperlukan Jumlah
digunakan Limbah Pengelolaan
Limbah
1 PEKERJAAN PERSIAPAN
1. Pekerjaan persiapan :
 Kontraktor menyiapkan surat-  Ijin kerja tidak  Membuat ijin kerja yang telah  Masker debu
surat ijin kerja, man power dan sesuai dengan didiskusikan dengan Direksi dan  Sarung tangan
dokumen lainnya untuk jenis pekerjaan Pengawas pekerjaan serta telah di karet
keperluan pekerjaan approval oleh HSSE RU V  Masker
 JSA tidak  JSA disampaikan kepada pekerja Sepatu Safety

dipahami oleh pada saat tool box meeting/safety talk
 Helmet Safety
pekerja
 Kacamata Las
 Kegagalan  Yakinkan sebelum melalukan
personil (pekerja perekrutan seluruh pekerja harus
tidak dalam dalam keadan Fit To Work dengan
kondisi Fit To melakukan MCU
Work)

 Menyiapkan alat keselamatan  Alat keselamatan  Menyiapkan Alat keselamatan

kerja dan gunakan dalam setiap yang tidak sesuai (APEDI) yang sesuai dengan potensi
melaksanakan suatu pekerjaan, dengan resiko bahaya pada setiap tahapan
serta melapor kepada pekerjaan dan pekerjaan dan yang sesuai standart
perusahaan dengan kondisi PT. Pertamina RU V serta masih
yang kurang layak dalam keadan baik dan layak pakai
pakai

 Mobilisasi dan demobilisasi man  Bahaya fisik  Yakinkan kepada pekerja agar selalu
power dan peralatan kerja lainnya berhati – hati saat mob demob
(tersandung, peralatan serta yakinkan bahwa
terpeleset, peralatan kerja telah di inspeksi oleh
terjatuh, dll) saat HSSE RU V
mobilisasi dan
demobilisasi
peralatan kerja

 Kontraktor menghubungi
pengawasan PT. Pertamina RU
 V yang ditunjuk untuk
membicarakan teknis
pelaksanaan pekerjaan
2 PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Pekerjaan Pembongkaran dan Galian  Fatigue (kelelahan)  Yakinkan agar pekerja dalam bekerja  Coverall
Tanah tidak memaksakan diri terlalu lelah dan  Masker debu
mempergunakan waktu istirahat  Sarung tangan
dengan cukup Las
 Safety shoes
 Bahaya fisik lainnya  Yakinkan kepada pekerja agar dalam  Safety helmet
(Terjept, terpeleset, bekerja selalu mempergunakan  Kacamata safety/
tersandung, terjatuh) prosedur kerja yang aman serta dalam kacamata las
melakukan pekerjaan untuk selalu
fokus dan membersihkan area sekitar
kerja dari material maupun peralatan
dan dapat menimbulkan potensi
bahaya

 Paparan debu halus  Yakinkan pada pekerja agar selalu

(debu semen) menggunakan masker debu saat
bekerja
 Yakinkan pada bekerja agar dalam
bekerja selalu didampingi oleh
safatyman
 Yakinkan pada pekerja dalam bekerja
selalu menggunakan APEDI yang
kondisinya layak
 Tertusuk benda
 Yakinkan pada pekerja agar
tajam saat bekerja
berkonsetrasi saat bekerja dan bekerja
dengan prosedur kerja yang aman
 Yakinkan pada bekerja agar dalam
bekerja selalu didampingi oleh
safatyman
 Yakinkan pada pekerja dalam bekerja
selalu menggunakan APEDI yang
kondisinya layak dan sesuai standar
pekerjaan
 Terpapar suhu tinggi
 Pastikan pekerja untuk memperhatikan
area kerja aman
 Memastikan pekerja agar beristirahat
sejenak saat terdapat paparan suhu
 tinggii
 Dan pastikan selalu dalam
pengawasan safetyman
 Bahaya tegangan
tinggi pada listrik /  Yakinkan pada pekerja agar
Genset memperhatikan posisi kerja aman saat
bekerja dengan menggunakan alat
electrical
 Pastikan untuk selalu memastikan
genset yg digunakan dalam keadaan
baik dan telah di inspeksi oleh Tim
HSSE RU V
 Pastikan agar terdapat APAR di area
kerja ssat menggunkan genset
 Yakinkan kepada pekerja agar saat
 Bahaya bekerja bekerja selalu di dampingi safetyman
dengan alat potong
cutting torch  Patikan agar alat cutting yg digunaka
dalam keadaanlayak pakai dan
memperhatikan posisi kerja aman saat
bekerja
 Pastikan agar selalu terdapat
pemadam api ringan APAR di area
kerja
 Yakinkan agar selalu di dampingi
safetyman
 Bahaya bekerja
dengan alat Las
 Yakinkan sebelum bekerja dilakukan
gas test di area kerja
 Pastikan kepeada pekerja untuk selalu
memperhatikan posisi kerja aman
 Yakinkan kepada pekerjaan agar
selalu menggunanakan APEDI standar
sesuai pekerjaan
 Pastikan agar selalu terdapat
pemadam api ringan APAR di area
kerja
 Bahaya pekerjaan  Yakinkan agar selalu di dampingi
penggalian safetyman

 Pastikan area yg akan dilakukan

 penggalian tidak terdapat kabel power
& kabel optik, dan yakinkan telah
mengetahui GSI setempat
 Yakinkan kepada pekerja agar selalu
menjaga jarak aman saat melakukaan
pekerjaan
 Yakinkan agar selalu di dampingi
safetyman saat bekerja
2. Pekerjaan Pondasi dan Pemsangan  Fatigue (kelelahan)
Pagar
 Coverall
 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja  Masker debu
tidak memaksakan diri terlalu lelah dan  Sarung tangan
 Bahaya fisik lainnya mempergunakan waktu istirahat Las
(Terjept, terpeleset, dengan cukup  Safety shoes
tersandung, terjatuh)  Safety helmet
 Yakinkan kepada pekerja agar dalam  Kacamata safety/
kacamata las
bekerja selalu mempergunakan
prosedur kerja yang aman serta dalam
melakukan pekerjaan untuk selalu
fokus dan membersihkan area sekitar
kerja dari material maupun peralatan
 Paparan debu halus dan dapat menimbulkan potensi
(debu semen) bahaya

 Yakinkan pada pekerja agar selalu

menggunakan masker debu saat
bekerja
 Yakinkan pada bekerja agar dalam
bekerja selalu didampingi oleh
safatyman
 Tertusuk benda  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja
tajam saat bekerja selalu menggunakan APEDI yang
kondisinya layak

 Yakinkan pada pekerja agar

berkonsetrasi saat bekerja dan bekerja
dengan prosedur kerja yang aman
 Yakinkan pada bekerja agar dalam
bekerja selalu didampingi oleh
safatyman
 Yakinkan pada pekerja dalam bekerja
 Terpapar suhu tinggi
 selalu menggunakan APEDI yang
kondisinya layak dan sesuai standar
pekerjaan

 Pastikan pekerja untuk memperhatikan

area kerja aman
 Memastikan pekerja agar beristirahat
 Bahaya tegangan sejenak saat terdapat paparan suhu
tinggi pada listrik / tinggii
Genset  Dan pastikan selalu dalam
pengawasan safetyman

 Yakinkan pada pekerja agar

memperhatikan posisi kerja aman saat
bekerja dengan menggunakan alat
electrical
 Pastikan untuk selalu memastikan
genset yg digunakan dalam keadaan
baik dan telah di inspeksi oleh Tim
 Bahaya bekerja HSSE RU V
dengan alat potong  Pastikan agar terdapat APAR di area
cutting torch kerja ssat menggunkan genset
 Yakinkan kepada pekerja agar saat
bekerja selalu di dampingi safetyman

 Patikan agar alat cutting yg digunaka

dalam keadaanlayak pakai dan
memperhatikan posisi kerja aman saat
bekerja
 Bahaya pekerjaan  Pastikan agar selalu terdapat
penggalian pemadam api ringan APAR di area
kerja
 Yakinkan agar selalu di dampingi
safetyman

 Pastikan area yg akan dilakukan

penggalian tidak terdapat kabel power
& kabel optik, dan yakinkan telah
mengetahui GSI setempat
 Bahaya bekerja
 Yakinkan kepada pekerja agar selalu
dengan alat Las
menjaga jarak aman saat melakukaan
pekerjaan
  Yakinkan agar selalu di dampingi
safetyman saat bekerja

 Yakinkan sebelum bekerja dilakukan

gas test di area kerja
 Pastikan kepeada pekerja untuk selalu
memperhatikan posisi kerja aman
 Yakinkan kepada pekerjaan agar
selalu menggunanakan APEDI standar
sesuai pekerjaan
 Pastikan agar selalu terdapat
pemadam api ringan APAR di area
kerja
 Yakinkan agar selalu di dampingi
safetyman

3 PEKERJAAN REPORTING
 Melakukan pembersihan material sisa
dari hasil kerja
 Fatigue (kelelahan)
 Bahaya fisik lainnya
(Terpeleset,
tersandung, terjatuh)
 Terkena benda tajam
saat bekerja
 Yakinkan agar pekerja dalam bekerja tidak  Coverall
memaksakan diri terlalu lelah dan  Masker debu
mempergunakan waktu istirahat dengan  Sarung tangan
cukup
 Safety shoes
 Yakinkan kepada pekerja agar dalam
bekerja selalu mempergunakan prosedur
 Safety helmet
kerja yang aman serta dalam melakukan  Kacamata safety
pekerjaan untuk selalu fokus dan
membersihkan area sekitar kerja dari
material maupun peralatan dan dapat
menimbulkan potensi bahaya
 Yakinkan pada pekerja agar berkonsetrasi
saat bekerja dan bekerja dengan prosedur
kerja yang aman

 Terpapar debu halus  Yakinkan pada pekerja yang agar

menggunakan masker debu saat bekerja

 Bahaya limbah B3 non  Pastikan pada pekerja untuk memisahkan

B3 hasil kerja sisah material hasil kerja yang tidak di
gunakan lagi sesuai jenisnya dan di buang
di temapt yang telah di tentukan RU V
 Yakinkan kepada pekerjaan agar selalu
 menggunanakan APEDI standar sesuai
 Penutupan SIKA pekerjaan
 Terdapat kerusakan  Kontraktor melaporkan pekerjaan selesai
terhadap asset kepada pengawas pekerjaan dan
pertamina dilakukan pengecekan bersama yang
dituanglkan dalam berita acara serah
terima pekerjaan.

Draft JSA ini ditinjau bersama oleh :

Balikpapan, 07 Mei 2021

Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area

PT. Karya Patra Abadi

(Sartono) ( Novri Supiatman ) (Nama : ) (Nama : )

6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN

 Prosedur Pelaporan dan investigasi kecelakaan

PROSEDURE PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

Setiap kecelakaan, insiden/nearmiss atauapun penyimpangan (anomaly) akibat adanya suatu tindakan dibawah
satandar wajib segera dilaporkan kepada atasan langsung yang terkait.

Adapun pihak-pihak yang bertanggung jawab dalam prosedur pelaporan ini adalah sebagai berikut :
1. Supervisor/Atasan Langsung
Dalam hal kecelakaan fatal, berat atau kecelakaan dengan hari hilang:

a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis.

b. Pastikan bahwa lokasi terjadinya kecelakaan tidak diubah dan telah dilakukan pengamanan yang diperlukan.
c. Beritahukan kecelakaan tersebut kepada kepala bagian yang bersangkutan / Bagian K3LL (HSE) dan Site
Manager.
d. Informasikan ke Bagian K3LL (HSE) hal-hal yang diperlukan untuk membuat laporan pendahuluan.
e. Lakukan tindakan pencegahan dengan segera agar kecelakaan tidak terjadi lagi sampai kecelakaan tersebut
diselidiki dengan sepenuhnya dan rencana tindakan perbaikan telah dilakukan.
f. Lakukan penyelidikan di tempat kejadian, lengkapi form laporan kecelakaan dan laporan form penyelidikan
tersebut dikirimksnke Depertemen K3LL (HSE) secepatnya.

Dalam Hal Kecelakaan Ringan :

a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis dan lakukan pengamananyang diperlukan
terhadap semua yang terlibat.
b. Beritahukan kecelakaan tersebut ke Bagian K3LL (HSE) dan kepala bagian yang bersangkutan.
c. Lenhkapi laporan form penyelidikan kecelakaan dan kiriman ke Bagian K3LL (HSE).
d. Lakukan tindakan perbaikan untuk mencegah agar kecelakaan tersebut tidak terjadi lagi.

Dalam hal Terjadi Nyaris Insiden / Nearmiss :

a. Pastikan bahwa kegiatan ditempat kerja dimana terjadi insiden/near miss dilakuakan penghentian untuk
mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
b. Diskusikan dengan segera keadaan tersebut ketahui jenis tindakan yang segera diperlukan dan selanjutnya
lakukan tindakan-tindakan perbaikan.
c. Buat laporan kejadian, sebutkan tindakan yang dilakukan sehingga keadaan tersebut benar-benar telah menjadi
aman dan bicarakan dengan kepala bagian.
d. Tanda tangani laporannya dan salinannya agar dikirim ke Bagian K3LL (HSE).
e. Sampaikan hal tersebut kedalam daily toolbox meeting dan weekly Bagian meeting.

Catatan :

Adalah sangat penting bahwa semua insiden/near miss, anomaly dilaporkan dan diselidiki dengan cara
yang sama seperti kecelakaan yang sebenarnya

Dalam hal adanya Penyimpangan-Penyimpangan (Anomalies)

a. Pastikan bahwa kegiatan ditempat kerja dimana ada penyimpangan dilakukan penghentian (penundaan
pelaksanaan pekerjaan) untuk mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
b. Diskusikan segera keadaan tersebut, lakukan tindakan perbaikan ynag diperlukan sampai keadaan telah benar-
benar dinyatakan aman baik untuk lokasi dimana pekerjaan akan dilanjutkan maupun keadaan sekitarnya.
c. Buat laporan, sebutkan tindakan yang telah dilakukan sehingga keadaan tersebut telah benar-benar menjadi
aman.
d. Bicarakan dengan kepala dingin, tandatangani laporan kejadiannya dan lainnya agar dikirimkan ke Bagian K3LL
(HSE).
e. Sampaiakan hal tersebut kedalam daily toolbox meeting.

2. Kepala Bagian

Dalam hal kecelakaan Fatal, Berat, atau Kecelakaan dengan Hari Hilang :

a. Pastikan bahwa pengawas yang bersangkutan telah mengambil tindakan dan situasi terkontrol.
b. Beritahukan keadaan tersebut kepada site manager, diskusikan keadaan umumnya, pendapatnya tentang
penyebab dan tindakan yang dilakukan.
c. Diskusikan penyelidikan dengan K3LL (HSE) Officer untuk menemukan kemungkinan penyebab, tentukan
prosedur atau tindakan pencegahan yang diperlukan.
d. Persiapkan cerita kejadian singkat kecelakaan tersebut dan prosedur-prosedur yang terkait untuk dibicarakan
dalam weekly safety meeting berikutnya.

Dalam hal Kecelakaan Ringan :

Pelajari laporan dan penyelidikan yan gtelah dilakukan, diskusikan dengan bawahan prosedur-prosedur atau
tindakan yang diperlukan untuk mencegah pengulangan kejadian.

Dalam hal Terjadi Insident/Near Miss :

Pelajari laporan dan penyelidikan yang telah dilakaukan, diskusikan dengan pengawas langsung dan pastikan
bahwa prosedur atau tindakan yang diperlukan untuk mencegah pengulangan kejadian benar-benar telah dilakukan.
 Dalam hal Terjadi Penyimpangan ( Anomaly ) :
Pelajari laporan penyimpangan yang telah terjadi, diskusikan dengan pengawas langsung dan pastikan bahwa
pengawas telah melakukan tindakan perbaikan sesuai dengan prosedur.

3. K3LL (HSE) Coordinator

Dalam hal Kecelakaan Fatal, Berat atau Kecelakaan dengan Hari Hilang :
a. Kirimkan petugas K3LL (HSE) Officer ke lokasi kecelakaan untuk melakukan penyelidikan, membuat photo dan
mencari serta mengupulkan bahan-bahan yang diperlukan untuk penyelidikan.
b. Siapkan telex/faxsimile laporan pendahuluan kekantor pusat.
c. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan dan membuat ringkasannya, memilih beberapa diantaranya untuk
dipasang dibuletin keselamatan kerja dan menempilakannya dalan weekly safety meeting.

Dalam hal Kecelakaan Ringan :

a. Kirimkan petugas K3LL (HSE) Officer ke lokasi kecelakaan untuk melakukan penyelidikan, membuat photo dan
mencari serta mengumpulkan bahan-bahan yang diperlukan untuk penyelidikan.
b. Memeriksa laporan penyelidikan kecelakaan dan membuat ringkasannya, memilih diantaranya untuk dipasang
dibuletin keselamatn kerja atau menampilkannya dalam weekly safety meeting.

Dalam hal Insiden/Near Miss “

a. Diskusikan segera laporan tersebut denagn K3LL (HSE) Officer.
b. Pastikan bahwa kagiatan ditempat kerja dimana terjadi insiden/near miss telah dilakukan perbaikan untuk
mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
c.Pastikan bahwa laporan kejadian telah dibuat dan salinannya telah diterima untuk evakuasi dan dimasukkan
dalam laporan bulanan.
d. Sampaiakan hal tersebut ke Weekly safety meeting.

 Dalam hal Terjadi Penyimpangan-Penyimpangan ( Anomaly ) :

a. Diskusikan segera keadaan tersebut denagn pengawas terkait, bicarakanlah hal pelaksananan kerja yang
diperlukan dan lakukan tindakan perbaiakan dengan segera serta berikan pengarahan yang benar.
b. Sampaikan hal tersebut ke dalam weekly safety meeting.

4. Pengawas Personalia/ HRD

Apabila diberihatu adanya suatu kecelakaan yang mengakibatkan cidera dan hari hilang bagi karyawan, pengawas
bagian personalia akan menghubungi K3LL (HSE) Officer dan tanggung jawab yang melengkapi laporannya dalam
bentuk KK2 dan seterusnya sesuai dengan ketentuan, yang akan disampaiakn ke DEPNAKER RI setempat dimana
terjadi kecelakaan.

Bentuk KK2 laporan kecelakaan, sudah harus diserahkan ke DEPNAKER oleh bagian personalia dalam waktu 2 X
24 jam setelah terjadi kecelakaan.

5. Penyelidikan

Setiap kecelakaan yang terjadi tanpa memandang apakah kecelakaan tersebut berat atau ringan harus dilakukan
penyelidikan secara seksama, hal ini merupakan kelengkapan suatu laporan kecelakaan.

Dalam melakukan penyelidikan adalah sangat penting untuk melakuakan wawancara-wawancara dan meminta
pernyataan-pernyataan tertulis dengan segera dan secepat mungkin setelah peristiwa tersebut terjadi dan ini harus
dilakaukan sebelum para saksi-saksi meninggalkan tempat kejadian/lokasi.

Hal ini harus menjadi pertimbangan bagi orang yang berkepentingan untuk melakukan penyelidikan kecelakaan.

Team Penyelidik

Suatu team penyelidik sebaiknya dikoordinir oleh seorang kepala bagian dan terdiri dari bagian yang bersangkutan
dengan kecelakaan, Depatemen K3LL (HSE) dan anggota ahli dari bagian lain.

Dalam hal Kecelakaan Fatal dan Berat :

Dalam hal kecelakaan yang bersifat fatal atau berat, Site Manager membentuk team penyelidik yang terdiri dari Site
Manager sebagai ketua, K3LL (HSE) Coordinator, pengawas dari bagian dimana terjadi kecelakaan serta anggota
ahli dari bagian lain.

Laporan penyelidikan terdiri dari :

 Waktu kecelakaan : tanggal, hari, jam, bulan, tahun
 Tempat kecelakaan
 Korban kecelakaan : nama, jenis kelamin, umur status, jabatan, nama perusahaan
 Klasifikasi kecelakaan : meninggal/fatal, berat, sedang, ringan
 Cerita kejadian yang jelas, keadaan cuaca dan kondisi umum
 Urutan hal yang terjadi, factor penyebab
 Perkiraan kerugian/biaya, bahan-bahan yang rusak
 Analisa, kesimpulan dan rekomendasi

Hal-hal penyimpangan :
 Temuan-temuan.
 Laporan kecelakaan/insiden.
 Pernyataan saksi mata.
 Photo-photo.
  Sketsa/gambar.
 Keterangan medis.

Hasil penyelidikan yang lengkap harus diberikan kepada Site Manager melalui bagian K3LL (HSE) untuk mendukung
tindakan-tindakan yang diamati.

Team Penyelidik Independen

Team ini terdiri dari Site Manager, Bagian K3LL (HSE), pengawas yang bersangkutan dan tenaga ahli yang sesuai
dengan kasus kejadian.

Laporan Rekomendasi

Site manager akan mendelegasi rekomendasi perbaikan sesuai saran-saran dari hasil team penyelidik kepada
kepala bagian dimana terjadi kecelakaan untuk segera menindak lanjutinya.

Suatu checklist akan disiapkan oleh kepala bagian yang bersangkutan dan berstatus rekomendasi akan dilaporkan
setiap hari sampai tindakan perbaikan selesai dilakukan.

Pertemuan Managemen ( Management Meeting )

Semua laporan kecelakaan fatal dan berat ataupun ringan akan dibicarakan dalam coordination meeting, weekly
meeting rekomendasi telah selesai ditindak lanjuti. Dalam hal terjadi insiden yang serius suatu meeting khusus harus
dilakukan.

Kerugian Akibat Kecelakaan

Semua team penyelidik akan mengidentifikasi seluruh biaya-biaya / kerugian akibat kecelakaan seperti :
 Jumlah jam kerja ( termasuk pengawas, team penyilidik dan lain-lain )
 Kerugian peralatan.
 Kerugian lain-lain ( evakuasi, penggunaan transport, bantuan dan lain-lain )
 Kehilangan Produksi
 Kerugian-kerugian lain-lain ( penalty, denda dan lain-lain )

LAPORAN PENYIMPANGAN/ANOMALY REPORT

LOKASI : BAGIAN :
TANGGAL : JAM : TEMPAT :
Telah dijumpai sesuatu yang tidakpada tempatnya serta membahayakan dan apabila dibiarkan dapat
menimbulkan
kecelakaan: ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Keterangan :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Saran-saran:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Dilaporkan oleh: Nama: Jabatan: Tanda Tangan:

Diketahui oleh (Pengawas) Diketahui oleh (Safety Officer)

Nama/Tanda Tangan Nama/Tanda Tangan

Ditindak lanjuti Selesai
Tindakan perbaikan
oleh Tanggal Tanda Tangan

Tembusan : Original : Direksi Pekerjaan PT. Pertamina RU V Balikpapan

Salinan : HSSE PT. Pertamina RU V Balikpapan
 LAPORAN HAMPIR CELAKA/NEAR MISS
Section – 1 : Informasi detail
( Diisi oleh pelapor)
Date : Time : Location :
Tanggal Waktu Lokasi
Departemen : Dilaporkan oleh : Supervisor lapangan :

Perusahaan : Pemilik peralatan/barang :

Uraian mengenai observasi bahaya/hampir celaka :

Tindakan perbaikan yang dilakukan :

Section -2 : Verifikasi lapangan

(diisi oleh pengawas)
Hazard Observation Near miss

Tanggal laporan diterima : Waktu : Lokasi kejadian :

Tindakan perbaikan yang dilakukan :

-----------------------------------
Nama supervisor & tanda tangan
Section – 3 : Verifikasi petugas HSE :
(Diisi oleh petugas HSE)
Level investigasi : Metode investigasi :
1 5-why (untuk level 1)
2 why tree (untuk level 2&3)
3 (conduct full investigation)

Tindakan: Oleh : Target waktu :

1............................................ ................................................. ..................................................
2............................................ ................................................. ..................................................
3............................................ ................................................. ..................................................
4............................................ ................................................. ..................................................

HSE Officer : Direktur PT. Karya Patra Abadi:

----------------------------------------- -------------------------------------------------

 Posedur Keadaan darurat

1. TUJUAN
Prosedur Kerja ini dibuat untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya keadaan darurat yang terjadi di
lingkungan kerja PT. Karya Patra Abadi
Secara rinci prosedur ini bertujuan:
1.1. Meningkatkan kesadaran seluruh unsur terkait terhadap potensi keadaan darurat dalam pelaksanaan
aktifitas pekerjaan.
1.2. Membina sikap kesiagaan serta meningkatkan kemampuan penanggulangan terhadap kemungkinan
keadaan darurat yang terjadi.
1.3. Mengatur tata cara dan pelaksanaan penanggulangan keadaan darurat, sehingga pengendalian dan
penanggulangan dapat dilakukan secara cepat, tepat dan efisien serta kerugian yang ditimbulkan maupun
yang mengancam nyawa manusia dapat ditekan seminimal mungkin.
1.4. Untuk meyakinkan terjadinya komunikasi dan koordinasi yang jelas pada saat terjadi keadaan darurat
sehingga dapat mencegah terjadinya kesalahpahaman/ keragu-raguan dalam mengambil langkah
pengendalian ataupun melaksanakan penangulangan keadaan darurat yang tidak terorganisir dengan baik
dan belum adanya pedoman yang baku.

2. RUANG LINGKUP
2.1 Prosedur Kerja ini berlaku bagi seluruh personil yang bekerja di wilayah kerja PT. Karya Patra Abadi.
 2.2 Prosedur ini dipergunakan untuk kesiagaan, pengendalian dan penanggulangan keadaan darurat, antara
lain:
a. Setiap kejadian besar yang berpotensial mempengaruhi aktivitas perusahaan.
b. Setiap kecelakaan kerja.
c. Kebakaran dan ledakan.
d. Kebocoran gas berbahaya dan beracun
e. Bencana alam seperti gempa bumi, banjir, kebakaran hutan.
f. Terorisme dan Sabotase
Jika Keadaan Darurat tidak dapat ditanggulangi PT. Karya patra Abadi maka kendali Keadaan Darurat
diambil alih oleh pihak yang lebih berwenang.
2.3 PT. Karya Patra Abadi sebagai perusahaan penyedia jasa dan layanan kepada Pelanggan, maka
prosedur ini batal, patuh, dan tunduk kepada prosedur penanggulangan keadaan darurat sejenis yang
berlaku dan ditetapkan oleh Pengguna Jasa PT. Karya Patra Abadi.

3. DEFINISI
a. Insiden adalah suatu peristiwa / kejadian yang tidak diinginkan yang dapat berakibat menurunnya efisiensi
kegiatan operasi perusahaan.
b. Accident (kecelakaan) adalah insiden yang berakibat cedera dan atau kerusakan harta benda.
c. Alat Pelindung Diri (APD) adalah pakaian atau perlengkapan lain yang digunakan untuk melindungi diri dari
bahaya yang mungkin ada di tempat kerja. Alat Pelindung Diri harus sesuai dengan jenis pekerjaan sehingga
Keselamatan dan Kesehatan pekerja dapat terjamin.
d. Keadaan Darurat (Emergency) adalah suatu insiden (kebakaran, ledakan, bocoran gas, semburan liar,
pencemaran, tumpahan minyak, kegagalan tenaga total, bencana alam dan lain-lain) di mana sumber daya
dan manajemen yang ada di daerah operasi masih mampu menanggulanginya berdasarkan prosedur tetap
keadaan darurat yang ada di daerah operasi setempat.
e. Keadaan Darurat Kecil adalah keadaan darurat yang dapat ditanggulangi sendiri oleh petugas setempat dan
petugas K3.
f. Keadaan Darurat Besar adalah keadaan darurat yang tidak dapat ditanggulangi sendiri oleh petugas
setempat dan petugas K3, sehingga memerlukan pengarahan seluruh anggota Penanggulangan Keadaan
Darurat (PKD).
g. Kesiagaan adalah sikap atau kondisi seseorang atau suatu sistem yang memungkinkan untuk setiap saat
dapat mengambil tindakan dan atau dapat digerakkan sesuai keperluan secara cepat dan tepat menghadapi
keadaan darurat yang terjadi. Kesiagaan meliputi kesiagaan seluruh sistem, yaitu sumber daya manusia,
peralatan dan prosedur atau tata cara baku yang berlaku.
h. Penanggulangan Terpadu adalah upaya penanggulangan keadaan darurat yang melibatkan seluruh Bidang
di PT. Karya Patra Abadi. dalam rangka pengamanan asset, pencegahan korban jiwa manusia serta menjaga
citra perusahaan.
i. Bencana Kebakaran diartikan sebagai suatu kejadian terbakarnya suatu unsur / zat yang tidak diinginkan /
diharapkan serta tidak terkendali yang dapat mengancam korban jiwa manusia, kerusakan asset perusahaan
maupun lingkungan.
j. Ledakan adalah suatu rekasi kimia yang berjalan sangat cepat, jumlahnya cukup dan biasanya terjadi di
dalam ruangan tertutup dan bisa juga di ruangan terbuka serta terkadang disertai dengan nyala api.
k. Pusat Komando Pengendalian (Puskodal) adalah Pusat Komando Pengendalian Keadaan Darurat yang
berlokasi di suatu tempat yang aman dengan perlengkapan dan fasilitas tertentu.
l. Pusat Komando Penanggulangan (Puskopen) adalah Pusat Komando Penanggulangan Keadaan Darurat
yang berlokasi di dekat tempat kejadian yang dilengkapi dengan tanda (dapat lampu atau bendera).
m. PPPK / P3K Area adalah tempat Pertolongan Pertama apabila terjadi korban kecelakaan yang ditempatkan di
dekat tempat kejadian pada saat terjadi keadaan darurat dan ditandai dengan bendera P3K.
n. Formulir Non Conformity adalah formulir yang memuat informasi mengenai adanya ketidaksesuaian dalam
aspek Mutu, Kesehatan dan Keselamatan kerja (Mutu & K3) yang diisi oleh pelapor, rencana tindakan
perbaikan dan pencegahan yang diisi oleh Bidang Terkait yang menjadi penanggungjawab (PIC), target
penyelesaian, dan verifikasi Management Representative atas Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang
sudah direalisasi. Formulir ini juga dapat digunakan sehari-hari maupun untuk mendukung pelaksanaan
Audit.
Prosedur ini mengatur tahapan :
- Identifikasi Sumber Bahaya K3
- Penilaian Tingkat Keadaan Darurat
- Klasifikasi Keadaan Darurat
- Anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat.
- Tanggungjawab Tim Manajemen Tanggap Darurat.
- Pembuatan Dokumen dan Laporan
- Penentuan Tim Pendukung
4. PROSEDUR DAN TANGGUNG JAWAB

Identifikasi Sumber Bahaya K3

4.1 Pemberitahuan Keadaan Darurat
4.2 Saksi mata keadaan darurat (kebakaran, ledakan gas, blow out, gempa bumi, dll) melaporkan terjadinya
keadaan darurat kepada petugas K3 yang bertanggungjawab di lokasi. Pemberitahuan keadaan darurat
harus diawali dengan kata-kata: ”Darurat!, Darurat!”, atau menggunakan media dan cara komunikasi lain
yang paling efektif agar keadaan darurat cepat ditanggapi.
4.3 Pelapor memastikan bahwa laporannya ditanggapi dengan cepat oleh petugas K3. Bila diperkirakan
keadaan darurat membutuhkan personil tambahan untuk penanggulangannya maka pelapor harus
memastikan bahwa petugas K3 tersebut sudah menghubungi layanan telepon keadaan darurat di Puskodal
melalui pesawat telepon keadaan darurat yang telah ditentukan dan disosialisasikan sebelum dimulainya
aktifitas pekerjaan.
4.4 Petugas Puskodal menerima laporan mengenai keadaan darurat dan kemudian melakukan verifikasi atas
laporan keadaan darurat yang dimaksud dengan pelapor.
4.5 Petugas Puskodal mengirimkan Tim Penanggulangan Keadaan Darurat ke lokasi yang dimaksudkan setelah
menilai keadaan tersebut bersifat serius dan membutuhkan penanggulangan sesegera mungkin, dan
kemudian melaporkan keadaan darurat kepada Direktur atau Top Management terkait yang telah
ditentukan.

Penilaian Tingkat Keadaan Darurat

4.6 Direktur atau Top Management terkait yang telah ditentukan:
- Menerima pemberitahuan keadaan darurat dari petugas Puskodal dan kemudian
- Menjustifikasi/ mengevaluasi tingkatan dan luas keadaan darurat yang dimaksudkan.
- Mengumumkan keadaan darurat apabila penilaian menunjukkan keperluan mengaktifkan Rencana
Tanggap Darurat.
- Menginstruksikan Puskodal mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat

Klasifikasi Keadaan Darurat

4.7 Siaga (Kode #1)
Ini adalah tingkat bahaya terendah. Tergantung dari fasilitasnya, siaga dapat berkaitan dengan suatu
keadaan tidak lazim yang sudah dikendalikan atau dapat dikendalikan dengan mudah oleh personal
fasilitas tersebut.
Kejadian-kejadian seperti kebakaran kecil atau tumpahan kecil bahan beracun dengan dampak tidak
berarti terhadap personil fasilitas maupun penduduk, umumnya diklasifikasikan di bawah kode ini.
Tergantung dari jenis kecelakaannya, pemberitahuan ke pihak luar (seperti Migas, Pemerintah setempat,
dsb.) mungkin diperlukan, namun bantuan tidak diperlukan.
4.8 Darurat Lokal (Kode #2)
Ini adalah tingkat bahaya menengah. Berkaitan dengan kebakaran, ledakan, tumpahan minyak atau
tumpahan bahan beracun yang mungkin telah menimpa suatu fasilitas, namun belum menyebar keluar dari
batas fasilitas. Penduduk di luar diharapkan tidak terkena dampak secara langsung oleh kejadian ini. Kode
ini juga berarti bahwa personel fasilitas tersebut belum atau tidak segera diharapkan untuk mampu
mengendalikan kejadian tersebut, dan bahwa bantuan luar mungkin diperlukan untuk tujuan ini, seperti
penanganan kebakaran, regu penyelamat, polisi dsb.
4.9 Darurat Umum (Kode #3)
Ini adalah tingkat bahaya paling penting dan umumnya berarti bahwa kejadian telah menyebar atau
berpotensi untuk menyebar keluar batas fasilitas. Jika terjadi kebakaran atau ledakan, kode ini
menandakan petugas pemadam kebakaran dan petugas pihak lainnya diperlukan untuk mengendalikan
keadaan ini.
4.10 Pengaktifan Rencana Tanggap Darurat
Pada saat menerima instruksi dari Direktur untuk mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat, petugas
Puskodal harus:
- Menjustifikasi/mengevaluasi tingkatan dan luas keadaan darurat yang dimaksudkan.
- Meminta operator telepon untuk menghubungi semua anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat dengan
pesan:
INI OPERATOR TELEPON, KITA DALAM KEADAAN DARURAT
TOLONG MEMPROSES RENCANA TANGGAP DARURAT
- Tetap menginformasikan kepada Direktur berita keadaan darurat terkini.
- Melakukan Koordinasi aktivitas dengan media telekomunikasi yang paling efektif sampai seluruh anggota
Tim Manajemen Tanggap Darurat memberitahu Puskodal bahwa rencana tanggap darurat siap
dilaksanakan.

Penentuan Anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat.

4.11 Anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat adalah:
- Direktur / Kepala Pelaksana Penanggulangan Keadaan Darurat atau Top Management terkait
- Management Representative / Koordinator Pelaksana Penanggulangan Keadaan Darurat
- Kepala Tiap Bidang
- Setiap anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat menginformasikan ke Pusat Kontrol dan Operator
Telepon untuk penggantian dirinya bila tidak bisa hadir dan menunjuk penggantinya.

Tanggungjawab Tim Manajemen Tanggap Darurat.

4.12 Kepala Keadaan Darurat
- Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan operasi penanggulangan, pemulihan dan investigasi akibat
dari kejadian keadaan darurat di lingkungan daerah operasi dan sekitarnya.
- Memimpin segala aktivitas di Pusat Komando Tanggap Darurat
- Meminta Management Representative untuk mengkoordinir pemberian informasi tentang kejadian
keadaan darurat kepada instansi dan fungsi terkait
- Menentukan kebijakan tindakan operasi penanggulangan keadaan darurat dan pemegang komando
tertinggi pada saat dan setelah kejadian.
- Melaporkan tentang kejadian, penanggulangan, pemulihan dan hasil investigasi keadaan darurat ke
Jakarta
4.13 Koordinator Pelaksana Keadaan Darurat (Management Representative)
- Menentukan klasifikasi keadaan darurat, bila dinilai perlu maka mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat.
- Meminta Puskodal mengaktifkan Rencana Tanggap Darurat.
- Memberitahukan kepada Direktur
- Mengatur kelancaran operasi dari peralatan dan unit-unit pembantu.
- Mengadakan koordinasi dengan berbagai fungsi dan instansi lain untuk bantuan penyediaan
kelengkapan serta peralatan yang diperlukan dalam penanggulangan keadaan darurat.
 - Mengatur langkah-langkah penyelamatan terhadap peralatan yang ada di lokasi keadaan darurat.
- Memimpin kelancaran operasi penyelamatan orang maupun peralatan.
- Memberikan laporan kepada Kepala Keadaan Darurat (Direktur) mengenai kondisi peralatan dan unit-
unit pembantu serta menyampaikan masukan-masukan tentang kemungkinan adanya kegagalan dalam
operasi penanggulangan
- Memberikan saran kepada Kepala Keadaan Darurat (Direktur) mengenai tindakan operasi dari unit
pembantu.
- Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Investigasi.
- Menyiapkan Laporan Kejadian Keadaan Darurat setelah keadaan darurat dapat diatasi.
4.14 Komandan Pelaksana Penanggulangan Keadaan Darurat
- Sebagai pelaksana teknis dalam operasional penanggulangan keadaan darurat, melaksanakan
komunikasi dan konsultasi dengan HSE mengenai keadaan lokasi.
- Menentukan lokasi posko keadaan darurat di lapangan.
- Bersama fungsi terkait mengatur cara dan strategi penanggulangan keadaan darurat
- Memimpin operasi penanggulangan keadaan darurat dan kesiapan peralatan di lapangan
- Memimpin tim inti dan tim bantuan saat operasi penanggulangan
- Mengusahakan penanggulangan, penyelamatan dan menjaga kelancaran dari unit operasi
- Melaksanakan penyelamatan pada korban dan peralatan yang masih berada di lokasi
- Menjaga semua peralatan yang digunakan untuk penanggulangan agar selalu siap pakai.
4.15 Tim Inti (Petugas K3).
- Mempersiapkan dan mengirimkan sarana/peralatan yang diperlukan ke tempat kejadian segera
melaksanakan penanggulangan awal keadaan darurat
- Melakukan penanggulangan keadaan darurat yang dipimpin Komandan Pelaksana Penanggulangan
Keadaan Darurat, bila perlu didukung oleh Tim Bantuan
- Melaksanakan dan mengatur pengamanan lokasi maupun disekitar lokasi kejadian
- Melaksanakan tindakan pencegahan (preventive) dengan melokalisir tempat kejadian
- Mengatur kelancaran lalu lintas agar operasi penanggulangan berjalan lancar
- Melaksanakan pengawasan evakuasi masyarakat disekitar lokasi kejadian
- Bertanggung jawab terhadap hal-hal yang bersifat medis dan peralatan di lokasi keadaan darurat atau di
Rumah Sakit
- Menghubungi dan bekerjasama dengan Rumah Sakit untuk rujukan korban
4.16 Tim Investigasi Keadaan Darurat dikoordinator oleh Management Representative.
- Melakukan penelitian sebab dan akibat terjadinya keadaan darurat segera setelah kejadian. Bila
ditemukan ketidaksesuaian sebagai penyebab keadaan darurat maka ditindaklanjuti dengan Prosedur
Pengendalian Ketidaksesuaian setelah keadaan darurat berakhir.
- Melakukan evaluasi kejadian serta upaya penanggulangan dan pemulihan yang telah dilakukan.
- Melaporkan hasil Investigasi kepada Direktur.

No POSISI NAMA ALTERNATIF

1. Petugas Puskodal Safety RU V ...............

(yang pertama harus Kantor : Kantor :
dihubungi) Rumah : Rumah :
HP : HP :
2. Koordinator Pelaksana Sartono Sartono
(Management Kantor : 0542-8507118 Kantor :
Representative) Rumah : Rumah :
HP : 08125841244 HP :
3. Komandan Pelaksana ................ ................
(HRS & LGA) Kantor : Kantor :
Rumah : Rumah :
HP : HP :

Pembuatan Dokumen dan Laporan

4.17 Selama Keadaan Darurat Berlangsung:
- Petugas K3 melakukan pemotretan untuk dokumentasi. Foto-foto tersebut akan membantu dalam
menilai penyebab dan verifikasi kerusakan dan klaim-klaim yang muncul.
- Seluruh pengawas yang ada di lapangan tetap merekam waktu, kejadian dan Tindakan yang diambil.
- Setiap orang di Pusat Komando Keadaan Darurat harus mencatat semua kontak telepon dan radio dan
gambaran pesan yang disampaikan.
- Management Representative menyiapkan Laporan Kejadian Keadaan Darurat untuk disampaikan
kepada Direktur selaku Top Management pada rapat Komite Mutu & K3 atau rapat Tinjauan Manajemen.
- Management Representative membentuk Tim Investigasi Kejadian Keadaan Darurat untuk menyelidiki
penyebab terjadinya keadaan darurat. Bila terdapat ketidaksesuaian yang ditemukan sebagai hasil
penyelidikan maka dilakukan permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan dengan pengisian formulir
Non Conformity dan mencatatnya dalam Health & Safety Non Conformity Record yang kemudian
ditindaklanjut sesuai prosedur Pengendalian Ketidaksesuaian.
4.18 Setelah Keadaan Darurat:
- Petugas K3 menyimpan rekaman foto-foto tersebut.
- Setiap pengawas yang terlibat langsung dalam tanggap darurat di lapangan harus membuat laporan
lengkap semua aktivitas di wilayah kerja yang merupakan tanggung jawabnya dan melaporkan ke
Direktur selambat-lambatnya 48 jam setelah kejadian
- Setiap anggota Tim Manajemen Tanggap Darurat harus meringkas catatan-catatan yang telah dibuat
dan dilaporkan ke Direktur selambat-lambatnya 48 jam setelah keadaan darurat berakhir.
- Bila Tim Manajemen Tanggap Darurat menemukan adanya Ketidaksesuaian yang menjadi penyebab
keadaan darurat maka segera ditindaklanjuti sesuai Prosedur Pengendalian Ketidaksesuaian.
Penentuan Tim Pendukung
4.19 Tim Pendukung terdiri dari Bidang Finance, Bidang HRS & LGA, Bidang Operasional lain.
a. Selama Keadaan Darurat Berlangsung
- Bidang Finance memberikan jumlah biaya yang dibebankan pada semua pengeluaran yang
berhubungan dengan tanggap darurat.
- Bidang HRS & LGA akan menghubungi instansi pemerintah untuk penyelesaian komplain dari
pihak ke III / masyarakat, memberikan keterangan kepada pihak ke III termasuk wartawan dengan
izin Direktur dan bekerjasama dengan Pemda setempat untuk penyuluhan kepada masyarakat.
Pernyataan Awal :
- Penyataan bahwa terjadi keadaan darurat
- Jika sudah dipastikan, sebutkan jenis keadaan darurat tersebut
- Sebutkan bahwa penyelidikan terhadap keadaan darurat sedang berlangsung
- Jika sudah dipastikan, sebutkan tindakan penanggulangan / perbaikan / prosedur keselamatan
sedang dilakukan
- Sebutkan keterangan tambahan akan diberikan oleh perusahaan jika ada tambahan fakta.
Pernyataan Resmi :
- Pernyataan resmi akan dibuat hanya setelah dikaji dan disetujui oleh Anggota Tim Manajemen
Tanggap Darurat. Pernyataan akan disiapkan oleh atau dari informasi yang diberikan oleh
manajer terkait, dan mencakup hal berikut ini :
- Lokasi keadaan darurat
- Jenis keadaan darurat
- Tingkat keparahan situasi
- Kepastian adanya yang cedera dan atau meninggal, tapi jangan sebutkan nama sampai saudara
terdekat telah diberitahu
- Status dari tindakan penggulangan darurat yang tengah dilakukan
- Pengerahan personil dan peralatan untuk mengendalikannya
- Kepastian fakta-fakta yang mengakibatkan terjadinya keadaan darurat
- Perkiraan terbaik waktu pemilihan jika diketahui
Beberapa hal penting :
- Bersikap terbuka, mau menerima dan sopan dan cegah terjadinya konflik
- Berikan komentar mengenai pernyataan yang salah atau menyesatkan yang dibuat oleh orang-
orang di luar perusahaan.
- Pantau peliputan media tentang keadaan darurat
- Tekankan segi positif, seperti rekor keselamatan perusahaan, rencana untuk membangun
kembali, tindakan pencegahan yang terus menerus, tindakan keberanian, kepedulian terhadap
pekerja, dsb namun lakukanlah tanpa menyembunyikan segi negatif dari keadaan darurat.
- Bidang Procurement menyediakan sarana angkutan darat, udara dan perairan termasuk
pengadaan BBM untuk petugas pembekalan, material, peralatan yang diperlukan dalam
penanggulangan keadaan darurat.
- Bidang Tecnical akan mengatur kelancaran aliran air dan listrik yang diperlukan, pengerahan alat
berat jika diperlukan dan menyiapkan tim untuk perbaikan peralatan.
- Bidang HRS & LGA akan menyiapkan sarana/penampungan untuk evakuasi orang dan barang,
menyiapkan akomodasi, makanan dan minuman di lapangan.
- Bidang Operation dan Bidang Sales diperbantukan kepada aktifitas pekerjaan yang
membutuhkan personil tambahan.
b. Setelah Keadaan Darurat
- Bidang Finance mencatat persediaan material yang digunakan, material / peralatan yang dibeli
atau disewa, dan daftar upah yang dikeluarkan harus dibuat dan dilaporkan kepada Direktur.
- Seluruh Tim Penunjang yang berpartisipasi dalam penanggulangan keadaan darurat harus
mendokumentasikan tindakan-tindakan mereka dalam laporan dan dilaporkan ke Direktur
selambat-lambatnya 48 jam setelah kejadian berakhir.
- Seluruh dokumen dan laporan yang dihasilkan, termasuk foto-foto dan laporan keuangan harus
dibukukan dalam satu pembukuan tersendiri dan disimpan di Document Controller.
 BERITA ACARA
KEJADIAN KEADAAN DARURAT

Hari / Tanggal kejadian :

Waktu Kejadian :
Lokasi kejadian :

1 Kategori keadaan darurat

Kebakaran
Ledakan
Gempa bumi
Tumpahan
Kecelakaan kerja fatal
Keracunan
Lain - lain

2 Uraian keadaan darurat termasuk kondisi keparahan :

3 Tindakan langsung / penanganan :

Dibuat oleh, Mengetahui,

Safetyman PT. Karya Patra Abadi

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

LAPORAN
KEJADIAN KEADAAN DARURAT

Jenis Kejadian : Kecelakaan Keadaan Darurat

Lokasi Kejadian :
Waktu Kejadian : Jam :
Tanggal Laporan : Jam :

1 Jenis Potensi :
Harta benda / peralatan

Gangguan lingkungan

Kebakaran / ledakan

Gangguan keamanan

Lain - lain

2 Penyebab / pelaku :
Nama : Jenis kelamin :
Usia : Alamat :

3 Saksi mata :
Nama :
Jenis kelamin :
Bagian :

4 Korban :
Nama :
Jenis kelamin :
Bagian :

Dibuat oleh, Mengetahui,

Safetyman PT. Karya Patra Abadi

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

 Prosedur Pengelolaan limbah
TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk memberikan pedoman dalam pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
yang dihasilkan dari kegiatan operasi dan perawatan fasilitas di PT. Karya Patra Abadi.
RUANG LINGKUP
Prosedur ini mencakup kegiatan identifikasi, pengemasan, penyimpanan sementara dan pengangkutan limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun di PT. Karya Patra Abadi.
DEFINISI
4.1. Limbah adalah bahan sisa atau buangan suatu proses kegiatan yang tidak dapat dimasukkan kembali ke
dalam sistem proses termasuk bahan kimia kadaluarsa baik cair maupun padat.
4.2. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun disingkat B3 adalah setiap limbah yang mengandung bahan
berbahaya dan atau beracun yang karena sifat dan atau konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara
langsung maupun tidak langsung dapat merusak dan atau mencemarkan lingkungan hidup dan atau
membahayakan kesehatan manusia.
4.3. Limbah yang termasuk B3 adalah limbah yang memenuhi salah satu karakteristik :
 Mudah meledak
 Mudah terbakar
 Bersifat reaktif
 Beracun
 Menyebabkan infeksi
 Bersifat korosif
 Limbah lain yang apabila diuji dengan metode toksikologi dapat diketahui termasuk dalam
jenis limbah B3
4.4. Pengangkutan limbah B3 adalah proses pemindahan limbah B3 dari PT. Karya Patra Abadi ke tempat
pengumpul sementara untuk selanjutnya diangkut ke Tempat Pembuangan Akhir.
TANGGUNG JAWAB
5.1. Ketua Safety Committee bertanggung jawab memastikan pengelolaan limbah B3 telah sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
5.2. Karyawan dari masing-masing bidang pekerjaan bertanggung jawab untuk mengidentifikasi limbah B3 yang
dihasilkan di area kerjanya untuk dilaporkan kepada HSE Kantor.
5.3. HSE Kantor bertanggung jawab memastikan ketersediaan wadah dan pengemasan limbah B3 sesuai
dengan jenis limbah serta memastikan pengiriman limbah B3 sampai ke Tempat Pembuangan Akhir.
URAIAN KEGIATAN
6.1. HSE menginventaris limbah sesuai dengan hasil identifikasi yang dilakukan oleh karyawan yang ditunjuk dan
dituangkan dalam Formulir Daftar Limbah B3 (FM-SHE-05-01).
6.2. Apabila tidak terdapat dalam daftar jenis limbah B3 maka pastikan apakah limbah tersebut memiliki
karakteristik B3.
6.3. Limbah B3 yang telah teridentifikasi dan akan dibuang harus dikemas dalam wadah yang diberi label sesuai
dengan peraturan perundangan tentang Tata Cara Pengemasan/Pewadahan dan Pelabelan Limbah B3.
Selanjutnya limbah B3 diserahkan kepada HSE Kantor untuk diserahkan ke pengumpul limbah B3 dan
dicatat dalam Formulir Catatan Penyerahan Limbah B3 (FM-HSE-05-02).
6.4. Limbah B3 yang dihasilkan disimpan paling lama 90 (sembilan puluh) hari sebelum diserahkan kepada
tempat pembuangan akhir.
6.5. Penyimpanan limbah B3 dilakukan di tempat penyimpanan yang sesuai dengan peruntukannya dan diberi
identitas.
6.6. Pengiriman limbah B3 harus didokumentasikan dalam dokumen pengiriman
6.7. Tanda Bukti Terima limbah B3 dari pengumpul limbah B3 dan Tempat Pembuangan Akhir disimpan oleh
Pengendali Dokumen sesuai Prosedur Pengendalian Rekaman (PRO-HSE-02-19).
6.8. Jika terjadi tumpahan (oil spill atau chemical spill), maka wajib dibersihkan dengan menggunakan kain yang
dapat menyerap oli atau bahan kimia yang bersangkutan (Majun juga dapat digunakan sampai batas
tertentu). Hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya pencemaran tanah karena tumpahan oli, minyak
atau bahan kimia tersebut.
6.9. Kemudian, kejadian tumpahan oli, minyak atau bahan kimia tersebut wajib dilaporkan kepada
penanggungjawab site atau lokasi yang bersangkutan, untuk diambil tindakan2 lebih lanjut untuk mengatasi
kemungkinan pencemaran lingkungan jika memang diperlukan.

 Prosedure Pengoperasian alat

PERKAKAS TANGAN
Perkakas Tangan – adalah perkakas portable yang dibawa oleh pekerja untuk melaksanakan pekerjaan
seperti pemeliharaan, perbaikan dan penyesuaian pada suatu peralatan atau properti.
1. TUJUAN
Standar ini memberikan pedoman dalam pencegahan cedera yang diakibatkan penggunaan perkakas
tangan yang rusak, tidak pada tempatnya / tidak sesuai untuk pekerjaan, atau dengan cara yang tidak
benar.
 Kegagalan perkakas tangan merupakan penyebab langsung dari banyak cedera yang terjadi.
Pemantauan keausan dan kerusakan atau cacat secara umum harus dilakukan oleh setiap pemakai
perkakas tangan. Inspeksi reguler dan pelaksanaan pelatihan (resmi dan tidak resmi) akan membantu
dalam memastikan terlaksananya pemeliharaan perkakas dengan baik.
2. CAKUPAN
Standar ini berlaku di semua area kerja PT. Karya Patra Abadi. ataupun rekanan yang bekerja dibawah
pengawasan serta tanggung jawab perusahaan.
3. STANDAR KINERJA

3.1 UMUM DAN KONDISI PERALATAN

 Jangan pernah memodifikasi perkakas tangan tertentu untuk tujuan apapun, seperti misalnya untuk
menambah kapasitas, panjang gagang dan sebagainya.
 Perkakas buatan rumah dilarang keras untuk digunakan, kecuali telah dirancang dengan benar dan
telah dinilai secara engineering untuk pemakaian tujuan tertentu yang tidak dapat disediakan oleh
pabrik.
 Perlengkapan pelindung yang dipasang pada perkakas tangan tidak boleh dilepas/dikeluarkan
kapan pun.
 Karyawan harus melaksanakan pemeriksaan perkakas tangan sebelum digunakan untuk bekerja,
dan perkakas tangan yang rusak harus harus segera dikeluarkan dari area bekerja (premises).
 Harus terdapat sistem control pengeluaran perkakas tangan dari ruang penyimpanan, seperti
menggunakan Logbook (disimpan oleh penjaga Ruang Perkakas), dan harus diangkat orang yang
bertanggung jawab untuk memelihara logbook tersebut.
 Perkakas tangan hanya boleh dipakai untuk tujuan sesuai dengan rancangannya, dan harus selalu
memilih perkakas yang tepat untuk setiap pekerjaan.
 Perkakas tangan harus dijaga agar tetap dalam kondisi baik setiap saat. Ini berlaku juga untuk
trolleys, wheelbarrows, dan peralatan sejenis lainnya.
 Perkakas tangan yang telah berubah bentuk, retak, terpuntir dan hal lain yang membahayakan
untuk tidak digunakan.
3.2 PEMERIKSAAN REGULAR

 Inspeksi dan pelihara perkakas tangan secara reguler dan jaga agar berada dalam kondisi baik
setiap saat.
 Perkakas tangan yang kedapatan cacat harus segera dipasang label dan dikeluarkan dari kotak/rak
tempat perkakas siap dipakai.
 Pemerikasaan secara berkala (mis. sekali sebulan, per kuartal, atau per enam bulan) untuk tujuan
pemeliharaan setiap perkakas tangan harus dilaksanakan oleh orang yang kompeten (orang yang
benar – benar tahu bagaimana melakukan pemeriksaan yang menyeluruh) dengan perkakas
tangan.
3.3 PENYIMPANAN

 Semua perkakas tangan harus disimpan tertata rapi.

 Bila sedang tidak digunakan, semua perkakas tangan harus disimpan dengan benar tanpa
memaparkan bahaya seperti ujung menonjol yang tajam, dan lain – lain.
 Kotak perkakas personal, bila disimpan, harus disusun dengan selamat dan tidak menimbulkan
potensi bahaya terjatuh.
 Jangan pernah menyimpan makanan dalam kotak atau lemari penyimpanan perkakas. Akses ke
tempat penyimpanan harus dijaga agar tidak terhalangi rintangan apapun.
 Penyimpanan dan penyusunan perkakas yang benar, apakah disimpan di dalam kotak, di atas rak,
atau digantung, harus dipraktekkan.
4. STANDAR AKUNTABILITAS
4.1 PENGAWAS

 Menyediakan sumber daya memadai untuk memastikan standar ini terlaksana di area tanggung
jawabnya.
 Memastikan setiap langkah dalam standar ini terlaksana dan tujuannya untuk dikomunikasikan,
dipahami, dan diikuti dengan baik di area tanggung jawabnya.
4.2 KARYAWAN

 Tidak menggunakan perkakas tangan yang kelihatannya berbahaya dan melaporkan

permasalahannya kepada pengawas langsungnya.
 Menggunakan perkakas tangan sesuai dengan prosedur kerja aman (SOP/JSA).
 Meminta pengawas langsung jika pelatihan penggunaan perkakas tangan yang benar diperlukan
sebelum mempergunakan perkakasnya.
 Menggunakan perkakas yang sesuai untuk pekerjaan.
 Menggunakan alat pelindung diri sesuai jenis perkakas dan pekerjaannya.

 Prosedure Pengoperasian Mesin Bubut

Mesin Bubut adalah salah satu mesin perlengkapan di work shop yang berfungsi sebagai mesin pemotong benda
kerja dengan cara berputar, dengan Sistem kerja mesin bubut berputar maju atau mundur yang di mana benda
kerja di cekam oleh chuck mesin bubut dan tool kerja atau pahat di cekam di eretan sedangkan tool kerja atau
pahat bergerak maju mundur atau kanan kiri menyesuaikan dengan alur proses kerja yang di inginkan oleh
operator mesin.
Mesin bubut secara umum berfungsi untuk memperbaiki atau membuat part - part mesin produksi seperti :
 Membuat diameter part benda kerja dari besar menjadi kecil.
 Membuat radius pada part mesin atau benda kerja tumpul.
 Membuat lubang pada benda kerja.
 Memperbesar diameter lubang pada benda kerja.
 Membuat ulir kanan atau ulir kiri pada benda kerja.
 Membuat ulir dalam dan ulir luar dari benda kerja.
 Menghaluskan atau meratakan diameter benda kerja.
Contoh benda kerja yang biasanya di perbaiki di dalam pabrik indsutri dengan menggunakan mesin bubut adalah :
 Kondisi shaft yang aus kemudian di tambal dengan daging las, dari tambalan daging las ini untuk meratakannya
harus menggunakan mesin bubut,agar diameter shaft yang di kehendaki tercapai.
 Kondisi ulir yang sudah rusak, baik ulir dalam maupun ulir luar. Hal ini bisa di buat ulir kembali dengan di over
size atau ulir yang rusak tersebut di timpa dengan daging las kemudian di bubut kembali untuk di buat ulir baru.
 Shaft drive yang patah dan harus di ganti dengan shaft yang baru, Hal ini bisa di atasi dengan membubut shaft
yang baru sesuai diameter yang di kehendaki.
 Adanya Diameter dalam sprocket atau bushing yang aus, Hal ini bisa di atasi dengan membubut ulang diameter
dalam untuk sprocket atau bushing yang baru.
Adapun bagian - bagian part dari mesin bubut adalah sebagai berikut :
 Motor penggerak yang berfungsi untuk menggerakkan perputaran mesin bubut.
 V - belt yang berfungsi sebagai penghubung gerakan dari motor penggerak ke pulley mesin bubut unit.
 Roda gigi box unit yang berfungsi sebagai gigi percepatan perputaran mesin bubut.
 Chuck mesin bubut atau head stock bagian yang diam yang berfungsi sebagai alat pencekam benda kerja
yang akan di bubut.
 Tail stock atau bagian yang bisa di geser yang berfungsi sebagai tempat dudukan centre shaft terhadap benda
kerja 
 Eretan unit yang berfungsi sebagai dudukan mata pahat yang bisa di gerakan maju mundur dan kanan kiri.
 Landasan mesin bubut yang berfungsi sebagai dudukan eretan unit.
 Spindle unit yang berfungsi sebagai Pengatur speed mesin bubut, Sebagai pengatur tebal dan dalam bubutan,
Sebagai pengatur arah gerak eretan, Sebagai pengatur arah putaran chuck mesin bubut.
 Handle on off Yang berfungsi sebagai pengoperasian on dan off dari perputaran mesin bubut.
Langkah - langkah dalam mengoperasikan mesin bubut adalah sebagai berikut :
 Penulisan dan pembacaan form duga bahaya sebelum bekerja.
 Pastikan kondisi area mesin bubut bersih dan sehat.
 Pastikan kondisi mesin bubut ok atau tidak bermasalah, check putaran mesin bubut, check fungsi emergency
stop, check safety plate, check speed mesin bubut saat auto, check fungsi air cooler, Check lubrikasi eretan.
 Pastikan tidak ada barang - barang yang tidak terpakai di sekitar mesin bubut agar tidak mengganggu
pekerjaan atau tidak menimbulkan potensi bahaya.
 Pastikan lengkapi diri dengan alat pelindung diri, seperti kaos tangan kulit, face shield atau kaca mata, helm
atau topi, masker, sepatu safety, seragam baju di masukan agar tidak terlilit oleh putaran  mesin.
 Check drawing atau gambar benda kerja job pekerjaan.
 Siapkan alat ukur yang di butuhkan sesuai job pekerjaan yang akan dikerjakan.
 Setting benda kerja atau material yang akan dikerjakan di mesin bubut sesuai job pekerjaan.
 Setting atau pasang pahat atau tool kerja yang lain yang di butuhkan sesuai job pekerjaan yang akan di
kerjakan.
 Kalau semua sudah ready...On kan mesin bubut kemudian siap melakukan pekerjaan sesuai job order
pekerjaan.
 Kerjakan job pekerjaan sesuai order job atau drawing job atau berdasar permintaan customer.
 Check kembali sebagai finishing akan hasil pekerjaan apakah sudah sesuai drawing atau belum.
 Jika pekerjaan sudah selesai.. Bersihkan kembali area mesin bubut dari kotoran exs bubutan dengan
menggunakan semprotan angin atau juga bisa menggunakan kuas.
 Tata kembali dengan rapih alat - alat kerja beserta alat ukur sesuai tempatnya.
 Tata kembali alat pelindung diri dengan rapih sesuai tempatnya.
 Pastikan kondisi tombol power mesin bubut OFF.
Contoh pengisian duga bahaya di dalam form duga bahaya adalah sebagai berikut :
 Awas bahaya tergulung putaran mesin bubut, pastikan baju seragam di masukkan pada saat bekerja.
 Awas bahaya tangan tergulung putaran mesin bubut, pastikan tidak memakai sarung tangan katun pada saat
membubut.
  Awas bahaya tersayat mata pahat, pastikan memakai sarung tangan kulit pada saat membubut.
 Awas bahaya muka terkena serbuk besi panas dari proses pembubutan, pastikan memakai face shield
dengan baik dan benar.
Alat - alat atau tool kerja yang di gunakan di dalam pengerjaan mesin bubut adalah sebagai berikut :
 Alat ukur jangka sorong yang berfungsi untuk mengukur diameter dalam, mengukur diameter luar dan
mengukur kedalaman benda kerja.
 Alat ukur micro meter yang berfungsi untuk mengukur diameter dalam , mengukur diameter luar dari suatu
benda kerja dengan ketelitian ukuran yang lebih presisi.
 Meteran yang berfungsi untuk mengukur panjang , lebar dan ukuran diagonal dari suatu benda kerja.
 Centre drill yang berfungsi untuk membuat lubang centre di benda kerja sebelum pengerjaan pembubutan di
mulai.
 Mata pahat yang berfungsi untuk memangkas atau memotong benda kerja pada saat proses membubut.
 Mata bor yang berfungsi untuk pembuat lubang pada benda kerja.
Alat pelindung diri yang di gunakan pada pengerjaan bubut adalah sebagai berikut :
 Sepatu safety yang berfungsi untuk melindungi tubuh bagian kaki bawah dari benturan benda kerja atau
kejatuhan benda kerja serta serbuk besi panas dari proses pemububutan.
 Sarung tangan yang berbahan dari kulit yang berfungsi unntuk melindungi tubuh bagian tangan dari percikan
serbuk besi panas dari proses pemububutan.
 Face shield atau kaca mata yang berfungsi untuk melindungi tubuh bagian mata dan wajah dari percikan
serbuk besi yang panas saat proses pembubutan.
 Helm yang berfungsi untuk melindungi tubuh bagian kepala dari terbentur benda keras dan percikan serbuk
besi panas dari proses pembubutan.
 Masker yang berfungsi untuk melindunngi pernafasan dari debu atau asap dari proses pemububutan.
 Kaos lengan panjang yang berfungsi untuk melindungi tubuh bagian lengan dari percikan serbuk besi panas
saat proses pemububutan.
Berikut adalah hal - hal yang tidak boleh atau sangat bahaya apabila di lakukan pada saat melakukan pekerjaan
pemububutan :
 Operator tidak konsentrasi atau melamun pada saat proses pembubutan, karena bisa bereffect mata pahat
pada saat memotong terjadi abnormal.
 Operator melakukan diskusi dengan orang lain di area mesin bubut sedangkan dalam posisi mesin bubut
berputar, hal ini bisa bereefffect terjadinya kecelakaan kerja baik operator maupun orang lain.
 Operator menggunakan sarung tangan katun, hal ini bisa berakibat sarung tangan menempel pada serbuk
bubutan sehingga tangan operator bisa tergulung putaran mesin bubut.
 Pada saat mesin bubut beroperasi,operator menaruh anggota badan kaki di bracket area eretan sehingga bisa
berpotensi kaki tergulung putaran mesin bubut.
 Operator menaruh tool kerja atau alat kerja dan alat ukur tidak pada tempatnya sehingga bisa berakibat
menjatuhi badan operator sehingga terluka.

7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN

No Perijinan Data yang Diperlukan

1. Ijin masuk pekerja Data pekerja, pas photo, foto kopi KTP, memo perijinan, dll
2. Ijin Masuk Kendaraan Data kendaraan, foto copy STNK, bukti kuer, data
pengemudi, memo perijinan, dll.
3. Ijin menggunakan peralatan Data peralatan, memo perijinan dll.

8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

Direksi Pekerjaan

Pertamina RU V

Pengawas Lapangan

Asset Operation RU V
Pengawas Safety

Safetyman

Pekerja
1.

LABORATORIUM
9. Kompetensi Pekerja yang terlibat
NO Nama Jabatan Kompetensi yang dimiliki
1
2

10. Curiculum Vitae petugas HSSE

a. Data & Identitas
Nama : Novri Supiatman
Alamat : Jl Gunung empat rt. 13, no. 46, kel. Margomulyo, kec. Balikpapan barat
No. Telp : 081357218884
Usia : 34 th
Pendidikan : D-III
Status Pegawai *) : Permanen / Temporary
Lama bekerja sebagai Petugas HSE : 1 th

b. Pengalaman di Bidang HSE

Periode Nama
No Posisi Nama Pekerjaan Lokasi
Kerja Kontraktor
1 6 Bulan Petugas PT Karya Patra Proyek tenaga kerja pembantu Land PT Pertamina
HSE Abadi preparation di fungsi site construction RDMP RU V
RDMP RU V balikpapan

c. Pelatihan HSE yang pernah diikuti

Waktu / Jenis Training

No Judul Training Penyelenggara Training
Periode (Sertifikasi / Non)
1 10-25 Calon Ahli K3 Umum PT Harta Rabelindo Sertifikat AK3 Umum
Agustus
2018

d. Tugas dan Tanggung Jawab Personil

Menyediakan dukungan teknis serta pedoman kepada jajaran manajemen untuk semua aktivitas HSE.
Bertanggungjawab memperkenalkan sistem K3LL, serta menilai, memantau aktivitasnya, dan
memasyarakatkan K3LL.

Balikpapan, 07 Mei 2021

Petugas HSE Direktur Perusahaan

(Novri Supiatman) (Sartono)

11. KEBIJAKAN HSE

KEBIJAKAN HSE

PT. Karya Patra Abadi berupaya untuk mewujudkan menjadi kontraktor lokal profesional yang terkemuka untuk solusi
terintegrasi dalam bidang suplai, jasa dan konstruksi.

Sejalan dengan visi, misi dan nilai-nilai perusahaan maka kami berusaha untuk melakukan layanan secara sistematis
dan proaktif. Manajemen kami menyediakan komitmen kepemimpinan yang jelas untuk menghindari bahaya bagi
karyawan yang mungkin terkena dampak langsung maupun tidak langsung oleh kegiatan dalam menjalankan
usaha,Kerugian terhadap aset maupun nama baik perusahaaan. Kami juga menjaga perlindungan terhadap
kesehatan, keselamatan kerja dan lingkungan dalam hari-hari kerja kami.

Hal ini akan dicapai melalui :

 Mematuhi segala peraturan dan perundangan keselamatan dan kesehatan kerja.
 Berperan serta penuh mendukung dan memfasilitasi secara penuh sarana dan prasarana untuk mencegah
terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja.
 Memberikan pelatihan yang memadai untuk memastikan para pekerja memiliki kompetensi dalam melakukan
setiap pekerjaan mereka.
 Meningkatkan kesadaran pekerja untuk membudayakan perilaku Kesehatan dan Keselamatan Kerja agar dapat
melaksanakan pekerjaan dengan benar dan aman guna meningkatkan produktifitas kerja.
 Peninjauan berkala terhadap kebijakan untuk menyesuaikan dengan organisasi dan operasional dengan
melibatkan para pekerja dengan menerima dan mempertimbangkan usulan – usulan yang berkaitan dengan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Melalui pelaksanaan yang ketat diminta semua elemen yang terlibat agar sejalan dengan semangat kebijakan ini
untuk mendapatkan budaya kerja yang aman dan berkelanjutan.

Balikpapan, 07 Mei 2021

PT. Karya Patra Abadi

Sartono
Direktur

12. KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL

Adalah menjadi kebijakan Kopekta PT. Karya Patra Abadi. untuk tidak mentolerir terhadap penggunaan dan
bentuk apapun dari alkohol dan obat-obatan terlarang tidak peduli berapapun kecilnya pelanggaran tersebut.
Kebijakan berikut secara tegas mengarahkan terhadap :

 Penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang meningkatkan resiko terhadap kecelakaan. Bagaimanapun
pemanfaatan dan atau penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang atau yang dipengaruhi oleh bahan-
bahan tersebut pada saat bekerja tidak ditoleransi.
 Obat-obatan resep dan obat-obat diperoleh dari luar kemungkinan dapat mempengaruhi kinerja pekerja.
Bicarakan mengenai obat-obatan anda dan atau label aturan yang berhubungan dengan adanya resiko kerja.
Beritahu supervisor/atasan anda secepatnya bilamana ada obat-obatan yang sedang digunakan sehingga
langkah-langkah keselamatan dapat diambil. Karyawan bertanggung jawab melaporkan penggunaan semua
obat resep atau obat bukan resep sebelum memulai kerja.
Lini Manager, Supervisor, dan officer bertanggung jawab untuk meyakinkan bahwa kebijakan mengenai obat-
obatan dan alkohol ini penting untuk dipertahankan dan dilaksanakan dalam rangka menciptakan situasi kerja
yang aman bagi seluruh pekerja.

Balikpapan, 07 Mei 2021

PT. Karya Patra Abadi

Sartono
Direktur

13. Komitmen HSE Kontraktor

KOMITMEN HSSE

Bahwa dalam semua pekerjaan akan dilaksanakan dengan cara yang sungguh – sungguh memperhatikan
keselamatan kerja agar dalam setiap pekerjaan para pekerja akan selamat serta memberikan manfaat kepada
PT. Karya Patra Abadi. Semua pihak harus memberikan perhatian khusus demi tercapainya lingkungan kerja
yang sehat bebas dari kecelakaan dan cidera melalui praktek yang aman secara konsisten
Setiap lini manajemen bertanggung jawab atas dipatuhinya peraturan yang tercantum dalam aturan sistem
manajemen kesehatan dan keselamatan kerja, tetapi yang lebih penting lagi adalah semua pihak dituntut untuk
menggunakan tata cara kerja yang aman demi kepentingan diri sendiri, kawan sekerja maupun masyarakat.
Jika ada cara kerja yang belum benar untuk suatu pekerjaan, harus dikonsultasikan dengan supervisor/penyedia
untuk memperoleh instruksi khusus, menjaga lingkungan kerja yang bebas dari kecelakaan dan cidera
merupakan suatu elemen integral dari perusahaan. Hal ini sangat penting bagi suksesnya pencapaian sseluruh
tujuan.
Sasaran dari program Keselamatan kerja adalah menanamkan sikap sadar Keselamatan kerja pada diri kita
sehingga menjadi bagian integral dari kehidupan kita, baik didalam maupun diluar tugas, Keselamatan Kerja ini
kemudian akan menjadi bagian dari kehidupan keluarga kita dan mendorong tumbuhnya sikap mengutamakan
Keselamat Kerja dalam setiap tindakan.

Balikpapan, 07 Mei 2021

PT. Karya Patra Abadi
 Sartono
Direktur

14. Program Inspeksi/Kunjungan Manajemen Selama Proyek

REVISI : 00

JADWAL INSPEKSI MANAJEMEN TANGGAL :

HALAMAN :1/1

Periode : Januari - Deseember 2020

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
NO TITLE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Inspeksi Management

2 Petugas Inspeksi Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono

Balikpapan, 2 Januari 2020

Dibuat oleh, Menyetujui,

Novri Supiatman Sartono

HSE Officer Direktur

ACTUAL
PLAN

15. Program inspeksi yang direncanakan

NO Jenis Inspeksi Periode PIC

01 Inspeksi APD Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman/Project Leader
02 Inspeksi SIKA Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman/Project Leader
03 Inspeksi Lokasi Kerja / GHK Setiap hari setelah selesai melakukan pekerjaan Safetyman & Seluruh
pekerja
04 Inspeksi peralatan Kerja Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman/Pengawas
Pertamina
05 Inspeksi Tools Minimal setiap 1 bulan sekali Safetyman/Project Leader

REVISI : 00

JADWAL INSPEKSI / AUDIT HSE TANGGAL :

HALAMAN :1/1

Periode : Januari - Deseember 2020

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
NO TITLE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Inspeksi Management

2 Petugas Inspeksi Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono Sartono

Balikpapan, 2 Januari 2020

Dibuat oleh, Menyetujui,

Novri Supiatman Sartono

HSE Officer Direktur

ACTUAL
PLAN

Inspeksi HSE dilaksanakan secara bertahap

1. Tahap persiapan
Tahap ini merupakan kunci keberhasilan pemeriksaan karena terkait langsung dengan informasi sebelum melakukan
inspeksi. Agar inspeksi K3 dapat berjalan secara efektif dan lancar, maka beberapa poin berikut harus dipersiapkan.
 Tim inspeksi
 Jadwal inspeksi
 Jalur-jalur untuk inspeksi HSE
 Peta inspeksi didasarkan pada denah area kerja
 Standar, peraturan, maupun prosedur kerja yang telah ditentukan
 Potensi bahaya terhadap proses kerja, mesin, material, dan peralatan
 Alat Pelindung Diri (APD) yang dibutuhkan selama inspeksi
 Data kecelakaan kerja
 Laporan pemeliharaan
 Laporan inspeksi sebelumnya
  Daftar ataupun hal-hal penting apa saja yang akan diinspeksi
2. Tahap Pelaksanaan
Bila semua telah dipersiapkan, Anda dapat melakukan inspeksi HSE melalui langkah berikut ini.
 Menghubungi bagian penanggung jawab HSE, kemudian menginformasikan bahwa akan dilaksanakan inspeksi HSE
 Pastikan mengikuti peta serta jalur inspeksi yang telah direncanakan
 Mengamati secara sistematis rangkaian proses kerja guna memastikan apakah ada atau tidaknya pelanggaran dari
peraturan maupun prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
 Mengamati tindakan pekerja apakah telah memenuhi persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) atau belum
 Mengumpulkan dan memeriksa data. Apakah sudah sesuai dengan daftar inspeksi yang sudah direncanakan
sebelumnya?
 Melakukan perbaikan secara segera jika sewaktu inspeksi menemukan tindakan ataupun kondisi berbahaya
3. Pencatatan hasil pengamatan
Setelah pelaksanaan, maka buatlah catatan secara ringkas mengenai ketidaksesuaian serta kesesuaian tindakan,
peralatan, dan kondisi terhadap standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Selanjutnya, lakukan identifikasi
bahaya.
4. Tahap pelaporan
Setelah semua proses sudah dilakukan, maka selanjutnya membuat laporan secara tertulis. Adapun tipe laporan inspeksi
HSE adalah sebagai berikut.
 Laporan keadaan darurat, yakni mencakup segala kategori bahaya katastropik ataupun kritis, di mana laporan harus
dibuat sesegera mungkin sebelum terjadinya kecelakaan kerja, atau sesaat setelah terlaksana inspeksi HSE.
 Laporan berkala, yakni mencakup keadaan bahaya yang tidak masuk ke dalam kategori darurat, di mana laporan
dibuat paling lama 24 jam setelah inspeksi.
 Laporan ringkas, yakni mencakup kesimpulan dari segala item laporan terdahulu.

16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN

Ketentuan :
1. Kontraktor pelaksana wajib melaporkan seluruh kejadian / insiden yang terjadi di lokasi pekerjaan ke
direksi pekerjaan dan fungsi HSSE
2. Kontraktor wajib membuat laporan awal kejadian / insiden dan dilaporkan ke Direksi pekerjaan dan fungsi
HSSE
3. Form laporan awal kejadian / insiden sesuai dengan format milik kontraktor (format form harus
mencakup : waktu kejadian, lokasi kejadian, judul kejadian, aktifitas saat kejadian, tingkat keparahan
kejadian,

17. Alur Pelaporan Insiden dan Keadaan Darurat

a. Alur Pelaporan Insiden

Safetyman

Safetyman KPA

Saksi saat kejadian Direksi pekerjaan Fungsi HSSE RU V

.................................. MA 1 RU V Safety RU V

Pengawas kerja

MA 1 RU V

b. Alur Pelaporan Keadaan Darurat

Direksi Pekerjaan
Safetyman
MA 1 RU V
Safetyman KPA Direktur Kontraktor

Saksi saat kejadian Sartono

.................................. Fungsi HSSE RU V

Safety RU V
Mandor
18. KEADAAN DARURAT
a. Daftar nomor telepon keadaan darurat
NO. Nama & Nomor Telepon Jabatan
01. Nama : Sartono
No. Office : 0542-8507118 Direktur PT. KARYA PATRA ABADI
Mobile : 08125841244
02. Nama : Novri Supiatman
Office : 0542-8507118 SAFETY OFFICER
Mobile : 081357218884
03. Nama : Lydia Sulistyowati
Office : 0542-8507118 KOMISARIS
Mobile : 081250509681

b. Rumah sakit rujukan

No. Rumah sakit dan Nomor telepon
01. Nama rumah sakit yang dirujuk : RSPB Balikpapan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman no.1 Balikpapan
Nomor Telepon : 0542-734021

19. Rencana Promosi HSE

Pemasangan spanduk dan banner K3 dilokasi area kerja/kantor kontraktor
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
Item pemeriksaan terhadap pekerja sebelum berjalannya projek yaitu :
 Anamnesis
 Fisik Lengkap
 Romberg Test
 Test Visus
 Ischihara Test
 EKG
 Rontgen Thorax
 GDP,DL,Urine, SGPT,Creatinin
 Spirometri
 Audiometri
 NAPZA
Pada saat pekerja akan memasuki area kerja wajib mengikuti DCU baik itu di kantor besar maupun di
pintu masuk kilang.

21. DATA HISTORIS PROYEK

Bulan & Tahun Jumlah Jumlah
No Nama Proyek Lokasi Proyek
Pekerjaan Pekerja Insiden
1 Perbaikan Overhead Crane Di Rumah PT Pertamina Juni 2020 2 -
Kompressor K-3-02 A/B/C (Persero) RU V
Balikpapan

22. ASPEK SAFETY

a. Readiness Stock APD
Item Helm Safety Sepatu Coverall Kacamata Masker Sarung Ear Plug/ Ear
Tangan Muff
Stock 10 10 10 10 100 100 10

b. Readiness Alat Keselamatan Lain

No Nama Alat Ada/Tidak Ada Jumlah

1. Body Harness Ada 3 Unit
 2. Apron Las Tidak Ada
3. Kacamata Las Tidak Ada
4. Half Mask Tidak Ada
5. Full Mask Tidak Ada
6. APAR Ada 9 Unit
7. Dll.

*) Lingkari nilai yang sesuai.

TOTAL NILAI HSE PLAN

 Key Performance Indicator (KPI)

No Item Rencana Aktual Evidence Keterangan

01 Jumlah pekerja Orang Absensi
02 Jumlah Jam Kerja jam Data jam kerja

LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total kasus

04 Jumlah Berdampak besar

05 Jumlah Berdampak sedang

06 Jumlah Berdampak kecil

07 First aid case 5% total pekerja x hari Laporan

kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Meeting Setiap pagi Daftar hadir &
laporan
09 HSE Meeting Tiap Bulan Laporan & notulen
rapat
10 Pelaporan HSE Tiap Bulan Laporan

11 SWAT oleh Management Min. 1x/Bulan Laporan SWAT

Kontraktor
12 Tindak lanjut Temuan HSE Min. 95% closed
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total pekerja x Laporan
hari kerja
14 Pelanggaran Hygiene Industry Max. 5% total pekerja x
hari kerja
15 Pelanggaran Pengelolaan Sampah Max. 5% total pekerja x
hari kerja
16 Jumlah safety violation Max. 5% total pekerja x
hari kerja
17 % Safe PPE Min 95% Laporan Observasi
18 % Safe PTW Min 95% Laporan Observasi
19 Near Miss 5% total pekerja x hari Laporan Near Miss
kerja
20 Laporan HSE Kontraktor (minimal mencakup HSE Plan) Pengumpulan Laporan 2 minggu
setelah pekerjaan selesai

Demikian HSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Balikpapan, 07 Mei 2021

Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSE Officer PT Karya Patra Abadi Direktur PT Karya Patra Abadi

(Novri Supiatman) (Sartono)

 PERUBAHAN HSE PLAN

No Item Perubahan

Demikianlah HSE Plan ini telah dibuat dan disepakati bersama untuk selanjutnya dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian
kinerja Kontraktor. Bilamana dalam pelaksanaan HSE Plan ini terdapat pelanggaran maka akan diberlakukan sanksi sesuai
dengan peraturan PT. Pertamina (Persero) yang berlaku.
Balikpapan, 07 Mei 2021
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT.Karya Patra Abadi

(Sartono) (Novri Supiatman) (Nama : ) (Nama : )