FORMULIR Nomor : DPK-F.

K3-18
Revisi : 00
SIMULASI KEADAAN DARURAT Tanggal : 28-09-2019
Halaman : 1 of 3

1. SKENARIO SIMULASI KEADAAN DARURAT

a. Deskripsi kecelakaan
Lokasi :
Tanggal dan waktu terjadinya :
b. Penyebab kecelakaan :
c. Skenario
No. Skenario Pelaku yang Waktu Peralatan
telibat yang
dibutuhkan

Total waktu skenario simulasi keadaan darurat

d. Pelaku yang terlibat

e. Peralatan

2. LAPORAN EVALUASI SIMULASI TANGGAP DARURAT

a. Aktual waktu yang diperlukan
b. Foto-foto terkait
No. Skenario Foto Keterangan

________________________________________________________________________________________________________
 FORMULIR Nomor : DPK-F.K3-18
Revisi : 00
SIMULASI KEADAAN DARURAT Tanggal : 28-09-2019
Halaman : 2 of 3

3. Tindakan Perbaikan
No. Permasalahan Penyebab Tindakan Perbaikan PIC Target Status
Waktu

Disusun oleh
Disetujui oleh

________________________________________________________________________________________________________
 FORMULIR Nomor : DPK-F.K3-18
Revisi : 00
SIMULASI KEADAAN DARURAT Tanggal : 28-09-2019
Halaman : 3 of 3

________________________________________________________________________________________________________