PT ANGKASA PURA I (PERSERO) BANDARA UDARA INTERNATIONAL

SULTAN AJI MUHAMMAD SULAIMAN SEPINGGAN BALIKPAPAN

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IZIN KERJA (WORK PERMIT)
Tgl Berlaku : 13 NOVEMBER 2017 No. Dok. : PM/BPN-OK/KM-06-01 Revisi : 02 Hal 1 dari 2

A. PEMOHON & PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB Permit No :

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami K3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada.

Perusahaan/Unit ST : PT. KALIRAYA SARI

Nama : Muski Indra

Tandatangan :

Tanggal : 15 Agustus 2019

B. PENGELUAR SURAT IJIN

Ijin diberikan untuk melaksanakan pekerjaan Pengaspalan di TH 25

Dari : Tgl 15 Agustus 2019 Jam : 00.00 WITA

Sampai Dgn: Tgl 17 Agustus 2019 Jam : 05.00 WITA

Section Head Unit ST

SMS & OSH Section

Head

C. DESKRIPSI KERJA

Pekerjaan Di Ruang Terbatas (Confined Space)

Pekerjaan di Area Panas (Hotwork)

Pekerjaan di Sisi Udara

Jenis Pekerjaan
Pekerjaan Listrik

Pekerjaan di ketinggian

Dll (sebutkan) ……….

Rincian Pekerjaan:
Pekerjaan pengaspalan di TH 25 dengan luasan 12x55m dilakukan lapis AC-BC dengan tebal 7 cm dilaksanakan menyeluruh sampai selesai dengan
luasan diatas tersebut.

Mesin

Kendaraan pick up

Listrik
Peralatan kerja yang digunakan
Peralatan Tangan

Dll (sebutkan) : Asphalt finisher, sprayer, PTR, Tandem roller dan Dump Truck

Coating emulsi Import & Aspal Hotmix Import

Material yang digunakan

Site Manager 1, Supervisor 1, Helper 14, Safety man 1, Driver 4 dan Operator 4
Jumlah tenaga kerja
 PT ANGKASA PURA I (PERSERO) BANDARA UDARA INTERNATIONAL
SULTAN AJI MUHAMMAD SULAIMAN SEPINGGAN BALIKPAPAN
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IZIN KERJA (WORK PERMIT)
Tgl Berlaku : 13 NOVEMBER 2017 No. Dok. : PM/BPN-OK/KM-06-01 Revisi : 02 Hal 2 dari 2

D. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI. (Tandai Yang Sesuai)

Lingkungan Yang Percikan / Leburan
Lantai Licin Tersengat listrik Terjatuh dari Ketinggian
Sesak / Ramai Besi Panas
Pekerjaan lain dengan jarak
Bahaya Kebakaran Keseleo Beban Berat Asap
Terdekat
Tabrakan /
Percikan material Pekerjaan di Atas Sambungan Selang (Gas /
Benturan Benda Benda Tajam
bangunan Kepala Tekanan)
yang Bergerak
Paparan Radiasi (Sinar
Gas Gelap (Malam) Berangin Kebisingan
X)
Lantai yang
Debu dan partikel Terjepit/ terperangkap Orang Masuk Tanpa Ijin Vibrasi / Getaran
Berlubang
Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Salah Komunikasi Tepian Bangunan
Kagagalan Struktur / Alat
Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk Terhantam Benda Jetblast
Bantu
Paparan bahan kimia Tenggelam Kejatuhan Benda atau Material Low Back Pain Glare/sinar UV
Serangan
Suhu udara rendah Suhu udara tinggi (heat stress) Gerakan berulang
hewan/serangga
E. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA. (Tandai Yang Sesuai)

Proteksi / Perlindungan Dari Jatuh (Fall Protection System) Rambu - Rambu

Penggunaan APD Sesuai Risiko Pekerjaan Koordinasi dengan Pihak Terkait (ex : ATC)

Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem (Rekan Kerja/Pendamping)

Selimut penghambat Api / Percikan Penyinaran yang Memuaskan
Pintu Masuk / Pintu Keluar Certifikat Kompetensi (Training)

Penyangga Wajib Mengikuti penjelasan JSA

Safety Briefing Lock Out Tag Out (LOTO)

Penyediaan kotak P3K Penggunaan MSDS

Pagar / Barikade Lain - Lain

Pengecekan scafolding
Tindakan Keselamatan lain yang diperlukan:

F. ALAT PERLINDUNGAN DIRI. (Tandai Yang Sesuai)

Safety Helmet Sarung tangan Katun Tali Keselamatan / Harness

Safety Cap Sarung tangan Karet Masker

Googles / Kacamata Pelindung Sarung tangan Kulit Pelindung Pendengaran / Ear Muff

Pelindung Muka / Las Baju Tahan Panas Ear Plug/Ear muff

Kacamata Debu Safety Vest Safety Shoes Listrik

Respirator SCBA (Self Contained Breathing Apparatus) Safety Shoes

Baju Terusan (Overall) Jaket Safety Dosimeter (Bagde)

APD lainnya :