SURAT PERINGATAN

No. : Hal. :……/……

Kepada Yth : Plant
………………………………

Pada hari ini …………………., tgl………………………………...…………….. Jam ………………

kami telah menemukan hal ( sesuai tanda ' Ö ' ) berikut :
Hampir terjadi korban kecelakaan Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketentuan K3L Penyimpangan ketertiban proyek
yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda, dengan ringkasan peristiwa ( lokasi,
korban orang, kerusakan material, situasi, dsb ) sebagaimana penjelasan dibawah ini :

Sesuai laporan ketidaksesuaian K3L terlampir

Instruksi / catatan / peringatan dari TIM K3 :
Kegiatan pekerjaan sebagaimana yang dimaksud diatas 'dihentikan' sementara, sampai
direkomendasikan oleh Safety Officer untuk dilanjutkan.

Safety Officer

( Nama & Tandatangan )

TINDAKAN PERBAIKAN : Batas waktu perbaikan yang dijanjikan :

PT. ………………………………

( Nama & Tandatangan )

( Bagian ini diisi oleh penerima Surat Peringatan, copy untuk file penerima dan lembaran asli dikembalikan ke Safety Officer )
REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN : Safety Officer
Sesuai hasil pemeriksaan pada :
Hari / Tgl. : /
Jam :

Perbaikan dinyatakan telah selesai, dan kegiatan pekerjaan -

diijinkan untuk dilanjutkan ( Nama & Tandatangan )
 IJIN BEKERJA
(UNTUK KESELAMATAN KERJA)

Ijin kerja ini harus diminta dan disetujui sebelum pekerjaan dimulai, khususnya untuk pekerjaan berikut:
1. Erection 6. Penggunaan alat angkat selain crane 11. …………………..
2. Demobilisasi 7. Berkerja Malam
3. Pekerjaan diatas silo ( lebih dari 2 m) 8. Berkerja lebih dari 12 jam kerja
4. Instalasi listrik 9. Penggunaan Kerek/Katrol/tuckle
5. Bongkar pasang Ban WL 10. Pekerjaan lain yang sesuai kondisinya mempunyai resiko tinggi.

1. Nama Plant : Plant Tarahan 2. No. Ijin :

3. PERMOHONAN IJIN
(Diisi Oleh Pemohon)
Ijin berlaku untuk 1 jenis pekerjaan atau operasi 1 jenis alat, untuk di satu lokasi/area, dan berlaku maksimal untuk 1 hari kerja
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada Tgl : / / Jam : : s/d Jam : :
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi kerja/area kerja :
e. Jumlah pekerja/Operator :
Unit kerja yang mengajukan ijin berkerja Mengetahui PT ADHI KARYA (Persero), Tbk.
Nama unit kerja : Nama/Ttd

Nama & ttd penaggung jawab

lapangan : /

Nama & ttd pekerja : / ( )

Supervisor Produksi/……………………

4. HASIL INSPEKSI LOKASI KERJA

(Inspeksi dilakukan oleh petugas Safety sebelum pekerjaan dimulai)

1 Hasil Inspeksi di beri tanda 'OK' atau 'NA' (not applicable/ tidak diperlukan) pada kolom yang sesuai
Kecocokan pekerja/Operator

Kecocokan alat yang digunakan

Ketersediaan alat pelindung diri (Sebutkan : )

Ketersediaan alat pengaman kerja (Sebutkan : )

Koordianasi dengan pekerjaan lain dilokasi yang sama pada saat yang sama (Sebutkan:
)

2 Dari hasil Inspeksi, maka direkomendasikan : TTD :

Pekerjaan sesuai permohonan diatas, dapat dilaksanakan Rekomendasi ini di keluarkan
Catatan persyaratan keselamatan untuk diperhatikan Tgl: / / Jam: :
Yang Melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Officer

Ttd : Ttd :

Pekerjaan sesuai permohonan diatas tidak disetujui

atau ditunda, dengan alasan

Nama : Nama :

5. IJIN BERAKHIR
(Inspeksi dilakukan oleh petugas Safety setelah jam Ijin berahkir)
Hasil Inspeksi pada saat Ijin berakir: Yang Melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Officer
a. Status pekerjaan : Selesai Tidak/belum selesai Ttd : Ttd :

b. Kerja berakhir/ dihentikan Jam :

C. Catatan :
Untuk memperpanjang Ijin bekerja, harus diajukan permohonan baru.

Telah/akan dikeluarkan surat pernyataan

 Telah/akan dikeluarkan Laporan Kecelakaan Nama : Nama :

* Safety supervisor
 LAPORAN
KETIDAKSESUAIAN K3L

No. :
Plant : Plant Tarahan Area : ………………… Hal : ……/……

1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN: Dilaporkan oleh : Paraf:

Nama :
jabatan :
Tgl :
Diterima oleh : Paraf
Nama :
jabatan :
Tgl :

2 a. ANALISA PENYEBAB:

2 b. TINDAKAN KOREKSI:

Target Waktu Pelaksanaan:

Hari :…………….. Tgl : ….. /….. / …..

2 c. TINDAKAN PENCEGAHAN:

Target Waktu Pelaksanaan:

Hari :…………….. Tgl : ….. /….. / …..

Dibuat oleh:

Nama :……………………. Jabatan :………………….. Tgl & Tdtgn :………………………

3. Hasil Pemeriksaan
Tindakan koreksi : Diperiksa Tindakan Pencegahan: Diperiksa

Tgl : Nama & paraf Tgl : Nama & Paraf

Belum dilakukan Belum dilakukan

Belum selesai Belum selesai

Sudah selesai Sudah selesai

`

`
 Laporan Bulanan K3L

Nomor Proyek 0 4 5 0 1 Nama Plant Plant Tarahan

Plant Manager Agus Sujianto, BE Lokasi Plant Tarahan - Lampung
Safety Engineer Suyanto
Data Performa Site
1. Laporan Periode bulan
2. Data personil (rata-rata per hari) Jumlah Hari Kerja Orang = 0 0 0 0
Jumlah staf Proyek (Adhi Karya) = 0
Jumlah pekerja (Labour Adhi Karya) = 0 0 Jumlah Jam Kerja Hilang =

Jumlah Jam Kerja orang =

0 0 0 0
3. Data kasus Kecideraan & Kerusakan Peralatan
P3K (Jumlah Kecelakaan Ringan) = kali jam
Rawat Dokter = kali jam
Rawat Inap ( ≤ 4H) = kali jam
Hari Kerja Hilang (>4H) = kali jam
Fataliti **) = kali jam
Nyaris Celaka = kali jam
Kec. Lalu-Lintas = kali jam
Penyakit akibat kerja = kali jam
Jumlah = kali jam

4. Rasio Kekerapan Kecelakaan (cidera manusia) = SR 0.00 = Jumlah Hari Hilang x 1.000.000
Jumlah Jam Kerja Orang
5. Rasio Keparahan (cidera manusia) = FR = Jumlah Kecelakaan x 1.000.000
Jumlah Jam Kerja Orang

6. Data Orientasi (Safety Induction) K3L jumlah pelaksanaan orientasi = orang

7. Dafrtar personil K3L di site K3L Engineer = orang

K3L Inspector = orang Jumlah total orang

8. Realisasi kegiatan K3L bulan ini

9. Rencana - tugas kritikal di site bulan yang akan datang :

10. Pelatihan tentang aspek K3L, yang dilaksanakan di site bulan ini:
10.1. Orientasi K3L
Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi
1. 5. 9.
2. 6. 10.
3. 7. 11.
4. 8. 12.
10.2. Training K3L
No. Judul Training No Judul Training No. Judul Training
1.
2.
3.

11. Daftar tenaga personil K3L di site bulan ini :

Tanggal
No Nama NIP Klasifikasi Keterangan
Masuk Keluar

12. Kegiatan Harian / Mingguan K3L di site :

No Jenis Kegiatan Penjelasan ttg. Kegiatan / targaet yang dicapai dll.

13. Laporan ketidak sesuaian (NCR) yang terjadi = kasus

yang sudah ditindaklanjuti/tutup = kasus
sisa masih terbuka = kasus

14. Tindak Lanjut Perbaikan (Hasil pengamatan Praktek / Kondisi Tidak Aman)
No Tgl. Temuan Deskripsi Ketidaksesuaian Tindak Perbaikan Status

Dibuat oleh : Mengetahui :

Safety Engineer Plant Manager

Keterangan **)
JKH = Jam Kerja Hilang
Fatality = - Meninggal dunia
- Dirawat > 10 hari / mengakibatkan kerugian materi = 10 juta per orang
 TARGET PLANT TARAHAN

SR MAX 750
1200 FR MAX 50
32000
BIAYA MAX PER THN 6,500,000.0

5.875
 TOOLBOX MEETING
Project/Area …………………………………………………………...….
No. Description Instruction Leader Sign
CHECK LIST APAR Lokasi :

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

Status
Minggu 2

Paraf

Status
Minggu 4

Paraf

Keterangan status :
V : Layak dipakai
X : Tdk layak dipakai/harus diganti
Mengetahui

Safety officer
 CHEK LIST RUANG KANTOR
Bulan :
AKTIFITAS Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
R.KPLANT R. RAPAT

Kebersihan

Fogging

Kebersihan

Fogging
R.QA/PR

Kebersihan

Fogging

Kebersihan
R.ADM

Fogging

Kebersihan
R.SAR

Fogging

Kebersihan
R.DAPUR MUSHOLA R.LOG

Fogging

Kebersihan

Fogging

Kebersihan

Fogging

Paraf

Mengetahui
( Safety Officer)
 CHEK LIST KM/WC
Bulan :

Tanggal
Aktifitas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kebersihan

Fogging

Pewangi

Kran air

Sal. Air

Paraf

Mengetahui

( Safety Officer)
 CHEK LIST RUANG LABORATORIUM BETON
Bulan :
Tanggal
AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kebersihan
BAK CURING R. ALAT/TEST R. LAB

Fogging

Kebersihan

Kerapihan

Kebersihan

Pengurasan

Paraf

Mengetahui

( Safety Officer)
 CHEK LIST RUANG WORKSHOP
Bulan :
Tanggal
AKTIFITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kebersihan

Instalasi Listrik

Slang/kran O2
R. TANGKI SOLAR R. WORSHOP

Slang/kran Ast.

Fogging

Kran solar

Slang solar

Tangki solar

Paraf

Mengetahui

( Safety Officer)
31