JUDUL PEKERJAAN NO.

JSA : TANGGAL
Temporary Drainage
HALAMAN : 1 Senin, 17–12–2018
MKP RU-V

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN JSA DILAKUKAN OLEH

JOB 1. Construction RDMP V
2. HSSE RDMP V
SAFETY 3. PT.NINDYA KARYA (Persero)
PT.NINDYA KARYA (Persero) RDMP
4. Terminal Facility Lawe-lawe
ANALYSIS
5.

LOKASI PEKERJAAN BAGIAN JSA DIPERIKSA OLEH

Lawe-lawe Construction
PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
 Keparahan/Severity: 0 / 1 / 2 / 3 / 4
 Kemungkinan/Probability: A / B / C / D / E
 Risiko : Rendah / Menengah / Tinggi Level 3E,
4D, dan 5C / Tinggi Level 4E, 5D dan 5E
Peralatan dan Bahan yang Dipakai :
Peralatan : Excavator, dan Alat Bantu
APEDI : Helm Safety, Coverall, Kacamata Safety, Gloves, Safety Shoes
NO. URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENCEGAHAN YANG DIREKOMENDASIKAN
A. Persiapan
1. Membuat ijin kerja dan  Ijin kerja tidak sesuai dengan pekerjaan  Ijin kerja dibuat oleh tim konstruksi dari kontraktor dan telah
persiapan dokumen (SIKA dan didiskusikan dengan tim Construction dan HSSE RDMP
JSA)  JSA tidak dipahami oleh pekerja  JSA agar dipahami oleh pengawas dan didiskusikan dengan
pekerja saat Tool Box Meeting
2. Persiapan peralatan & pekerja  Kegagalan fungsi alat  Pastikan alat sudah diinspeksi dan dalam kondisi layak pakai
(oleh QA/QC dan HSSE RDMP) dan diberi tagging
 Pastikan personil sudah mendapatkan safety induction
 JUDUL PEKERJAAN
Temporary Drainage
MKP RU-V
3. Mobilisasi peralatan
B. Pelaksanaan Pekerjaan
1. Excavator menggali tanah
pembentukan lahan Drainase
Tertiary, Sekunder dan Primer.
2. Excavator membuang tanah
hasil galian ditempatkan di
area hasil timbunan untuk
digunakan kembali.
C. Penyelesaian pekerjaan
1 Demobilisasi peralatan
2. Membersihkan dan merapikan
tempat kerja
3. Menutup ijin kerja (SIKA)
NO. JSA : TANGGAL
HALAMAN : 2
 Kegagalan personil
 Kerusakan jalan/ jembatan di dalam Kilang
akibat dilewati kendaraan dengan beban
melebihi kekuatan jalan/ jembatan
 Excavator terguling dikarenakan lahan
yang terjal .
 Kerusakan Excavator.
 Kemampuan Operator alat berat.
 Excavator terguling dikarenakan lahan
terjal.
 Excavator tergelingcir.
 Kerusakan jalan/ jembatan di dalam Kilang  Demobilisasi peralatan agar medapatkan ijin dari tim
akibat dilewati kendaraan dengan beban
melebihi kekuatan jalan/ jembatan
 Kehilangan peralatan/ asset milik
Pertamina dan atau kontraktor
 Tergores, tergelincir
 Terdapat kerusakan asset Pertamina
Senin, 17–12–’18
 Pastikan personil yang terlibat dalam kondisi FIT TO WORK
 Memastikan APEDI sesuai standard dan dalam kondisi baik
 Excavator agar diletakkan diatas Self Loader
 Mobilisasi peralatan agar dikawal oleh wakil tim HSSE/
Construction RDMP
 Pastikan personil yang terlibat dalam kondisi FIT TO WORK
 Memastikan APEDI sesuai standard dan dalam kondisi baik
 Terlebih dahulu memberishkan area yang akan dilakukan
pengukuran.
 Personil tetap menggunakan APEDI terutama sarung tangan,
Helm safety dan Sepatu Safety.
 Terlebih dahulu memberishkan area yang akan dilakukan
pengukuran.
Construction RDMP dan dilakukan pengecekan oleh
Construction RDMP dan Security Lawe-lawe
 Pembersihan tempat kerja tetap menggunakan APEDI terutama
sarung tangan dan sepatu safety
 Agar kontraktor melaporkan pekerjaan selesai kepada tim
Construction RDMP dan dilakukan pengecekan bersama yang
dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
 JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL
Temporary Drainage
HALAMAN : 2 Senin, 17–12–’18
MKP RU-V

Cara Pengisian: 8. JSA Diperiksa Oleh, diisi dengan nama atasan yang
1. Judul pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisis, lihat judul di ijin melakukan JSA.
kerja. 9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan akan
2. No. JSA, diisi dengan nomor urut JSA, disesuaikan dengan nomor ijin kerja. berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA. 10. Lokasi Pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat
4. BARU, REVISI, diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru dan beri tanda V pekerjaan akan berlangsung atau mana peralatan.
pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang sudah ada. 11. Urutan Pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan
5. Pelaksana Pekerjaan, diisi dengan bagian PEM atau kontraktor. hati-hati tidak boleh terbalik-balik
6. Pengawas pekerjaan, diisi dengan pengawas PEM seperti yang ada di ijin kerja 12. Bahaya potensial, diisi dengan bahaya yang mungkin
atau rekanan lain dari PEM. timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
7. JSA Dilakukan Oleh, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA. 13. Pencegahan Yang Direkomendasikan, diisi dengan
pencegahan yang harus diambil, ditinjau dari PPE,
Prosedur, alat pencegahan, dll.

Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang sudah
ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan dan kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
a. Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
 JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL
Temporary Drainage
HALAMAN : 2 Senin, 17–12–’18
MKP RU-V

b. Level risiko ”tinggi” 3E, 4D, dan 5C : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
c. Level risiko ”tinggi” 4E, 5D, dan 5E : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan. Manager lain
hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen, mengingat kritikalnya aspek K3 di
pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai Pedoman Contractor Safety
Management System /CSMS, HSSE Directorate No. A-004/I00200/2011-S0 bulan Nopember 2011)

Tabel Risk Assessment Matrix (RAM)

 JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL
Temporary Drainage
HALAMAN : 2 Senin, 17–12–’18
MKP RU-V

Tingkat Keparahan / Severity – Dampak ke Manusia Tingkat Keparahan / Severity – Dampak ke Peralatan
 JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL
Temporary Drainage
HALAMAN : 2 Senin, 17–12–’18
MKP RU-V

Tingkat Keparahan / Severity – Dampak ke Lingkungan Tingkat Keparahan / Severity – Dampak ke Reputasi

12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution dan mitigasi yang harus diambil untuk mengendalikan risiko K3, mencakup : eliminasi, substitusi, rekayasa
engineering, pengendalian admistratif, dan penggunaan APD.
 JUDUL PEKERJAAN NO. JSA : TANGGAL
Temporary Drainage
HALAMAN : 2 Senin, 17–12–’18
MKP RU-V

3. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :

a. Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang
menjadi Ahli Teknik dan GSI
b. Level risiko ”tinggi” 3E, 4D, dan 5C : JSA harus ditandatangani hingga
level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana
pekerjaan).
c. Level risiko ”tinggi” 4E, 5D, dan 5E : JSA harus ditandatangani oleh level
management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan. Manager
lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika
memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen, mengingat kritikalnya
aspek K3 di pekerjaan tersebut).