Formulir B’Safe–019

Halaman Depan
LAPORAN BAHAYA

RINCIAN DARI BAHAYA RINCIAN TINDAKAN KODE

DITEMUI PERBAIKAN SEGERA BAHAYA
(Tulis waktu, tempat & bahaya yang Anda temui) (Tulis tindakan Anda thd bahaya yang ditemui)

AA

C
(Diisi oleh observer / penemu bahaya)

(Masukan segera laporan ini ke Kotak Green Card atau serahkan ke SHE Department)

Nama Observer : Departemen : Tanggal :

Jabatan :

Tanda-Tangan :

Halaman Belakang
LAPORAN TINDAK- LANJUT

NO. REGISTER : ______ / _______ / ______ / _________ (Tulis : Nomor/Dept/Bulan/Tahun. Contoh : 001/PRO/10/06)

RINCIAN TINDAK-LANJUT HASIL VERIFIKASI

(Tulis : OK / BELUM sesuai tindak-lanjut)

(Setelah ditindak-lanjuti, isi laporan ini dan serahkan ke SHE Department atau masukan ke Kotak Green Card)

Nama (Spv/Kepala Bagian) : Paraf & Tgl :

Revisi 1, 1 of 2
Formulir B’Safe–019

(Diisi oleh Supervisor / Kabag)

Tanda-Tangan :

(SHE Officer / Kabag SHE)

Revisi 1, 2 of 2