No.

Dok :
Ahli K3 Konstruksi ::
FORM STATISTIK KECELAKAAN KERJA No. Rev
Sistem Manajemen K3 Konstruksi Tgl Rilis :
Hal :

Periode : Tgl ............................ 2023 Sampai Tgl.............................. 2023

Kom. Hari Produktif Sebelum Insiden : .............. Hari

Kalender ∑ Jam Kerja -

Bulan Insiden Lost Time Normal 1/2 Hari Libur Cuti Sakit ∑ TK ∑ Hari Aktif ∑ Hari Kerja ∑ Hari -TK
Hitung TK
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Tingkat Keseringan :..................... insiden / ...................... Jam Kerja Orang

Tingkat Keparahan : ................... Lost Time / ...................... Jam Kerja Orang
Tingkat Kejadian : ............% Insiden/TK
Kom. Lost Time : .......... Hari Hilang/Insiden