PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form.

PW-QHSE-07-01
Rev. 01 , Maret 2020

LAPORAN AWAL
INSIDEN/KECELAKAAN/SAKIT AKIBAT KERJA/KETIDAKSESUAIAN

No. Laporan: 05-INV/LMS-03/QHSE/II/2021

Kepada Yth.:

Ketua P2K3LP √ Pusat

Ketua Unit K3LP √ Unit Bisnis

Dokter Perusahaan √ Proyek

PT. Waskita Karya (Persero) Tbk

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heri Emte

Jabatan : Safety Officer

Perusahaan : PT. Waskita Karya RIMP-LMS 03

Melaporkan telah terjadi:

√ Nearmiss Kecelakaan/Accident Pencemaran Lingkungan

Ketidaksesuaian Produk Dugaan Sakit Akibat Kerja Kehilangan/kerusakan

Pada: Hari : Rabu Tanggal : 3 Bulan : Februari Tahun : 2021

Tempat:

dan berpotensi atau telah menyebabkan kerusakan/kehilangan properti, ketidaksesuaian produk, cidera, kerugian
materi dan lingkungan:
Orang/Lingkungan : -

Perkiraan Cidera/Kerusakan : Properti Produk Kerugian Materi

Orang Lingkungan Keluhan Kesehatan

Perkiraan Keparahan *) : √ Ringan Sedang Berat

*) Perkiraan keparahan sesuai matriks tingkat risiko pada PW-QHSE-01

Demikian laporan ini saya buat agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Indramayu, 03 Februari 2021

Pelapor

( Heri Emte )

• Semua karyawan yang mengetahui wajib melaporkan semua ketidaksesuaian, insiden (keamanan dan K3) & sakit, serta pencemaran
lingkungan yang terjadi di tempat kerja

• Laporkan ketidaksesuaian, insiden (keamanan dan K3) & sakit, serta pencemaran lingkungan secepat mungkin baik secara lisan maupun tulisan
dengan format laporan ini

• Jika ketidaksesuaian, insiden (keamanan dan K3) & sakit, serta pencemaran lingkungan yang terjadi di proyek, maka laporan kerugian &
properti dan cedera dengan tingkat sedang-fatal harus sampai ke PM paling lama 1 X 24 jam setelah insiden terjadi

• Laporan mengenai dugaan PAK (Penyakit Akibat Kerja) harus ditujukan kepada Dokter Perusahaan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-QHSE-07-02
Rev. 01 , Maret 2020

LAPORAN INVESTIGASI NEARMISS & KECELAKAAN KERJA

I. INFORMASI TEMPAT KERJA
No.Laporan. : 05-INV/LMS-03/QHSE/I/2021 Tempat insiden : BT 242
Perusahaan : PT. Waskita Karya Kondisi cuaca : Cerah
Wilayah : Desa Cikedung Pengawas lapangan : Junaidi

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan dg pekerjaan Ya √ Tidak

- Tgl/Bln/Thn 3 2 2021
- Waktu (jam-menit) 9 35

III. INFORMASI KERUSAKAN

Manusia : Ya Tidak √ Potensi

Harta benda : Ya Tidak √ Potensi

Lingkungan : Ya Tidak √ Potensi

Proses : Ya Tidak √ Potensi

3A.1. MANUSIA
Nama : Jadwal kerja Masuk Libur
Jenis kelamin : Evakuasi Ya Tidak
Tempat, tgl lahir : Nama tenaga medis :
Kebangsaan :
Perusahaan : Keparahan : Fatal LTI
Jabatan : MTC FAC
Lama bekerja : Thn Bln
3A.2. BAGIAN YANG CIDERA

Kepala : kaki : Tangan :

Mata : Tungkai : Lengan :
Telinga : Jari kaki : Hand/wrist :
Leher : Dada : Jari tangan :
Pundak : Perut : Pernapasan :

Lainnya : ………………………
3B. KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pabrik pembuat : Bisa diperbaiki
No asset : Perkiraan biaya kerusakan Rupiah
Komponen yang rusak : Keparahan : Fatal Besar
………………………… sedang Kecil
3C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan : Rupiah
Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

3D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari Jam Menit

Perkiraan kerugian : Rupiah

Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil √

IV. SKETSA / GAMBAR ( Bagian yang rusak, luka, benda dan atau denah tempat kejadian )

Catatan: Bisa dilengkapi dengan photo atau sketsa kejadian yang dilampirkan
V. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift Lainnya:

Pengecatan Pengelasan Ducting Mobilisasi (SSP)

Penanganan manual Menggerinda Piling ……………………….

Menyetir Crane Pengecoran ……………………….

VI. ASAL ( NATURE )BAHAYA

Jatuh dari ketinggian yang sama Terperangkap/tertimbun
Jatuh dari ketinggian ≥ 2 m Terkena sengatan listrik
Kebakaran Terpapar (suhu,getaran,radiasi,cahaya,dll)
Tertabrak/menabrak Terkena benda tajam
Menghirup/menelan/menyerap zat berbahaya Lainnya: Hiab crane AMBLAS √
Tenggelam ________________________________
VII. KRONOLOGI SINGKAT
Pada pukul 09.00 hiab crane sedang perjalanan dari basecamp ke lokasi kerja. Kejadian bermula
hiap crane amblas dikarenakan tanah di lokasi tersebut belum dipadatkan dan cuaca
hujan, serta tidak memastikan jalur yang akan dilalui hiab crane sehingga menyebabkan hiap crane amblas.

VIII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN-INSIDEN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian & keteraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar Temperatur ekstrim
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Ventilasi tidak memadai
Lainnya Lainnya
…………………………….. Permukaan tanah belum dipadatkan √
…………………………….. Hujan √
……………………………. ……………………………………………..
Penyebab Dasar
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai √
Kemampuan psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang ketrampilan √ Perkakas, material & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya …………………………… sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Kurang hat-hati √ Lainnya…………………………………….
Tidak koordinasi dengan baik √ ……………………………………..

Program Kontrol Manajemen

Program tidak memadai √

Standar program tidak memadai

Kesesuaian dengan standar tidak memadai

*) Catatan : agar tidak terjadi kesalahan dalam analias penyebab kecelakaan boleh menggunakan metode invetigasi lain (root cause
analysis, fish bone, FMEA dll)
VIII. KESIMPULAN
(Urutan dari peyebab langsung, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)
1 Kondisi tanah yang belum dipadatkan
2 Cuaca hujan
3 Supir kurang keterampilan dan kurang hati-hati serta tidak koordinasi dengan baik
4 Kurangnya pengawasan saat mobilisasi
5 Belum dipastikan kondisi lingkungan kerja
6 Program dan standar program yang tidak memadai
IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan
1. Penghentian pekerjaan
2. Penarikan dengan bulldozer

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)
(Masukkan ke CAR register dan ke program manajemen bila membutuhkan waktu & biaya yang besar untuk selalu dimonitor)
1. Memastikan program dan standar program yang memadai
2. Memberikan induksi kepada supir
3. Perlunya pengawasan saat mobilisasi alat
4. Memastikan kondisi tanah atau area kerja yang akan dilewati
5. Memastikan tanah dalam kondisi sudah dilakukan pemadatan sehingga tidak terjadi kembali

X. SAKSI
Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan
1 Junaidi PT. Waskita Karya Superintendent

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Ditinjau & disetujui oleh:
1 Ponal
2
3

( Ponal) ( Julizar Kurniawan )

 CV.BIMA CONTRUCTION ABADI Form PW-QHSE-07-03
Rev. 01 , Maret 2020

LAPORAN TINDAKAN KOREKTIF

(Corrective Action Report)
No. : CAR - 08 / RIMP-LMS03 / II / 2021 Ketidaksesuaian Berasal Dari:

Tanggal Audit Internal Komunikasi, Partisipasi & Konsultasi

Lokasi Temuan √ Hasil Pengukuran, Pemantauan QHSE, Investigasi

Penanggung Jawab
Standar Dokumen : Pasal :
Ref. Dok/Prosedur :

Rincian Temuan Ketidaksesuaian

Pada pukul 09.00 hiab crane sedang perjalanan dari basecamp ke lokasi kerja. Dibuat oleh:

Sodlik efendi

Cv.Bima Contruction Abadi

Mengetahui:

Penanggung Jawab Area

Akar Permasalahan A. Tindakan Perbaikan

Kejadian bermula Eksternal Internal

hiap crane amblas dikarenakan tanah Penghentian pekerjaan sementara

amblas dikarenakan tanah di lokasi

Penarikan dengan bulldozer
di lokasi tersebut belum dipadatkan
dan cuaca hujan, serta tidak
memastikan jalur yang akan dilalui B. Tindakan Pencegahan
hiab crane sehingga menyebabkan Eksternal Internal

1. Memastikan program dan standar

hiap crane amblas.
program yang memadai

2. Memberikan induksi kepada supir

3. Perlunya pengawasan saat mobilisasi
alat
4. Memastikan tanah dalam kondisi
sudah dilakukan pemadatan sehingga
tidak terjadi kembali

5. Memastikan kondisi tanah atau area

kerja yang akan dilewati

Evaluasi Efektifitas Tindakan Korektif

Ditindaklanjuti oleh : Iya Nuryadin Tanggal Penyelesaian : 03 Februari 2021

Penanggung Jawab Area
 Bukti Verifikasi

Perlu Pemantauan Lebih Lanjut √ Selesai (Diisi oleh Auditor/Inspector/P2K3LM/ Unit QHSE)

Catatan:
1. Nomor CAR khusus yang berasal dari Audit internal dibuat dan dipisahkan penomorannya dengan CAR yang berasal dari temual pengukuran,
pemantauan , komunikasi, konsultasi K3LMP dan hasil investigasi kecelakaan.
Contoh: CAR-IA/01……. (Untuk CAR dari Hasil Internal Audit)

2. Jawaban rencana tindakan perbaikan & pencegahan harus diserahkan ke auditor, inspector, unit K3LMP/P2K3LMP paling lambat 1 (satu)
minggu setelah pelaksanaan audit.