FHSE 01 FORM SAFETY INDUCTION TANGGAL :

DAFTAR HADIR
PELATIHAN SAFETY INDUCTION

Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang isi dari pelatihan
keselamatan dan kesehatan kerja dan kami akan melakukan pekerjaan secara aman,
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku di perusahaan.

NO NAMA POSISI TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Nama Tandatangan

safety officer
 FHSE02 SURAT IJIN KERJA Tanggal :

A. KLARIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Alat Berat Ruangan Terbatas

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan NAMA JABATAN Jumlah
Lokasi
Area
Kasi
Co Safety
Pengawas
Perusahaan Pemohon
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jumlah Mesin Jumlah Material Jumlah

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselmatan Darurat
( ) Kaca Mata ( ) Apron ( ) Pemadam Api
( ) Helm ( ) Baju Lab ( ) Barikade (Garis Tanda Bahaya)
( ) Rompi ( ) Full Body Harnes ( ) Rambu Tanda Keselamatan
( ) Masker ( ) Sepatu Bot ( ) Lotto
( ) Sepatu Safety ( ) Tabung Pernafasan ( ) Radio Telekomunikasi
( ) Respirator ( ) Earmuf ( ) Jaring Tali Keselamatan
( ) Penutup Telinga ( ) Kaca Mata Las ( ) Lainnya
( ) Sarung Tangan ( ) Lainnya ( )
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Ijin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Sampai Jam :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama Nama Nama
Di Periksa Di Periksa Di Periksa
Co Safety Co Safety Co Safety
Nama Nama Nama
Mengetahui Mengetahui Mengetahui
Kasi Kasi Kasi
Nama Nama Nama
 FHSE03 CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN Tanggal :

Kartu Bukti
Jenis Berat Tekanan Tabung Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
Pemeriksaan
No.
Lokasi PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR (kg) Berlaku Ganti Tera
Green Red Tabung Handle Label Selang Label Isi ulang
sampai
Baru Ulang
01. Pos Satpam Powder 3

02. Smoking Area Powder 3

03. Ruang Tunggu Powder 3

04. Sales Foam 50

05. Sales Powder 3

06. Dapur Powder 3

07. Balancing Powder 3

08. Work Shop 1 Powder 3

09. Work Shop 1 Powder 3

10. Work Shop 1 Powder 3

11. Work Shop 1 Powder 3

12. Work Shop 1 Powder 3

13. Work Shop 1 Powder 3

14. Loker Karyawan Powder 3

15. Survace Grinding Powder 3

16. Work Shop 2 Powder 3

17. Work Shop 2 Foam 50

18. Work Shop 2 Powder 3

19. Work Shop 2 Powder 3

20. Work Shop 2 Powder 3

21. Work Shop 2 Powder 3

Diperiksa Mengetahui Menyetujui

Petugas Apar HSE Manager Co Safety

 FHSE03 CHECKLIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN Tanggal :

Kartu Bukti
Jenis Berat Tekanan Tabung Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
Pemeriksaan
No.
Lokasi PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR (kg) Berlaku Ganti Tera
Green Red Tabung Handle Label Selang Label Isi ulang
sampai
Baru Ulang
01. Powder Coating Powder 9
02. Forklift Powder 3

03. Warehouse Powder 3

04. Warehouse Powder 3

05. Warehouse Powder 3

06. Work Shop 3 Powder 3

07. Work Shop 3 Foam 50

08. Work Shop 3 Powder 3

09. Work Shop 3 Powder 3

10. Work Shop 3 Powder 3

11. Work Shop 3 Powder 3

12. Studio Powder 3

13. Listrik CO2 3

14. Listrik CO2 3

15. Mes Karyawan Powder 3

16. R Metting Powder 3

17. L2 Office CO2 3

18. L2 Office CO2 3

19. Gudang caplang Powder 3

20.

21.

Diperiksa Mengetahui Menyetujui

Petugas Apar Co Safety Manager HSE

 FHSE 04 SAFETY PATROL INSPECTION TANGGAL :

Kriteria Inspeksi Aman Resiko N/A Temuan dan Komentar

AREA A (SALES)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA B (GUDANG 1)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA C (GUDANG 2)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA D (GUDANG 3)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA E (GUDANG 4)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA F (GUDANG 5)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA G (GUDANG 6)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

Diperiksa Mengetahui Menyetujui

kasi Co Safety HSE Manager
 FHSE 04 SAFETY PATROL INSPECTION TANGGAL :

Kriteria Inspeksi Aman Resiko N/A Temuan dan Komentar

AREA H (MELLING)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA I (LATHE CONVENSIONAL)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA J (BORING MECHINE)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA K (SURFACE GRINDING)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA L (WELDING OTOMOTIF)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA M (VACUNM)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA N (INDUSTRIAL REPAIR)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA O (BLOWER)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

Diperiksa Mengetahui Menyetujui

kasi Co Safety HSE Manager

 FHSE 04 SAFETY PATROL INSPECTION TANGGAL :

Kriteria Inspeksi Aman Resiko N/A Temuan dan Komentar

AREA P (POWDER COATTING)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA Q (WEAREHOUSE)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA R (WELDING INDUSTRI)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA S (FABRIKASI)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA T (DIGITAL MARKETTING)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

AREA U (LISTRIK)

APD digunakan

Memiliki identifikasi & simbol bahaya

Diperiksa Mengetahui Menyetujui

kasi Co Safety HSE Manager

 PT. INTIDAYA DIN
No. Dokumen FHSE 05
Edisi IDENTIFIKASI BAHAYA , PENILAIAN RESIKO DAN
Tgl. Terbit 26 Februari 2021

TANPA PENGENDALIAN
DAMPAK K3
No. DETAIL LOKASI PROSES PEKERJAAN POTENSI BAHAYA
LINGKUNGAN KERJA
KEMUNGKIN
AN

* Kerugian material
Pengoperasian crane
* Tertimpa/tertindih benda
1 menurunkan barang Barang terjatuh 3
kerja, mengalami cidera
otomotif
ringan
Loading area
otomotif
Pemindahan benda kerja
* kerugian material
ke area workshop
2 Barang terjatuh, * Tertimpa/tertindih benda 3
menggunakan kereta
kerja, cidera ringan
dorong

* material terkena mata,

cidera ringan
* Tangan tertusuk material
Percikan material dari
3 Pengoperasian mesin kecil, cidera ringan. 5
pahatan bahan kerja
* Debu material terhirup,
Workshop - area berdampak pada kesehatan
Conventional Latte

* Pengoperasian mesin Benda kerja terjatuh,

* Tertindih benda kerja,
4 dengan benda kerja pengangkatan benda kerja 2
cidera ringan
berukuran besar tidak sesuai.

cidera ringan, diperlukan

5 Pembubutan Profiling Percikan cairan lubrikasi 2
tindakan P3K

Workshop - area
CNC Machine

Material terjatuh/terlempar,
cidera ringan operator
6 Pemotongan Material pemasangan benda kerja 2
tertindih material
tidak sesuai.

Alas/plendes terlepas, dari

cidera ringan operator
tidak ketelitian operator
7 Bongkar Pasang Cylinder tertindih material, diperlukan 2
mempersiapkan proses
tindakan P3K.
pengerjaan yang sesuai

Benda terjatuh, tertimpa

Ketidaksesuaian ukuran
8 Pengangkatan benda kerja tertindih operator, dengan 2
benda kerja terhadap mesin
cidera ringan.

Workshop - area
Kolter
& Honing
 Workshop - area Material terkena mata,
Kolter cidera ringan -
9 & Honing Pengoperasian Mesin Korter Percikan material membutuhkan pertolongan 2
P3K/rawat jalan
di RS

Pengoperasian mesin
Jalur pembuangan sisa Lingkungan sekitar
10 menggunakan cairan 5
limbah chemical tercemar
lubrikasi/ chemical

Bau yang di timbulkan

Penggunaan bahan
11 Proses Honing mempengaruhi pernafasan 5
chemycal.
operator

Workshop - area
Cylinder Cop &
Surface Grinding Jari terjepit, tergores
ketidakdisiplinan operator
12 Membuka Setteng Klep serpihan setteng klep 3
dalam penggunaan APD
Menimbulkan luka ringan

Tangan terpukul / memar,

Pemasangan setteng pada Pemasangan setteng
13 terjepit setteng. 2
cylindercop secara manual

Terkena mata, berdampak

Percikan api.Kurangnya cidera ringan,
14 Pemotongan Kap cylinder tingkat kedisiplinan membutuhkan pertolongan 5
menggunakan APD P3K/rawat jalan
di RS

dapat menyebabkan
15 Pengelasan kap cylinder Pantulan sinar x pengelasan 2
kebutaan

Workshop - area Line

Boring conventional
Penempatan benda kerja di mengkibatkan cacat fisik
16 benda dapat terjatuh 1
atas mesin jika tertimpa operator

* Percikan material terkena

* Percikan material mata, cidera ringan
17 Pengoperasian mesin 2
* Pahat mesin * Tangan terkena pahat,
cidera ringan.

* Sling putus
Penempatan benda kerja di Berpotensi benda terjatuh,
18 * ketidaksesuaian 1
atas mesin cidera ringan
penggunaan tali

Pengoperasian mesin Setting pada mesin tidak Benda terlempar, kerusakan

19 1
Balancing safety mesin, dan operator cidera
Workshop - area
Balancing
 Workshop - area
Balancing

* Kabel terkelupas pada alat
Proses pengurangan dan kerja.
Penambahan benda kerja * Percikan Material
20
(alat kerja : Bor Listrik, * Kurangnya kesadaran
Gerinda, Mesin las) menggunakan APD
* Sinar las
* Berpotensi konsleting
listrik dan operator
tersetrum
* Percikan material proses
1
Bor/gerinda, mengenai mata
* Sinar las, menyebabkan
mata kabur - menimbulkan
kebutaan.

Berpotensi terkena
Percikan api dan debu
Pemotongan kap Stang mata dan gangguan 3
material
pernafasan.

Kurangnya tingkat
Tangan tergores kikir dan
21 Workshop - Area Pengikiran stang kedisiplinan penggunaan 1
material
Conection ROD APD

* Percikan material
berpotensi terkena mata,
Pengurangan diameter * Percikan material
22 dengan cidera ringan 3
stang * Pengoperasian
* Tangan tergores pahat,
cidera ringan.

Penggunaan alat kerja Cidera ringan

Pembongkaran unit vacuum tools, membutuhkan pertolongan
23 3
pump gerinda tangan, palu dan P3K/rawat jalan
crane untuk angkat unit. di RS

Workshop - Area Kesesuaian penempatan

Service vacuum Penempatan oli untuk pekerja terpleset
24 agar oli tidak tumpah 2
pump kebutuhan Trial unit dengan cidera ringan

Konsleting kerusakan unit

Poses trial penggunaan
25 Instalasi yang tidak sesuai dan pekerja terdampak 2
tegangan listrik
sengatan listrik

Penggunaan alat kerja

Penggunaan alat kerja tidak
* enerpack
digunakan dengan baik
26 Pembongkaran Blower * gerinda 3
dapat menimbulkan resiko
* palu
cidera ringan.

Workshop - Area
Roots Blower
Penggunaan alat angkat berpotensi terjatuh
27 tidak sesuai standar. kerusakan mesin dan 3
resiko tertimpa pekerja
Trial Blower

Kebisingan area trial

28 blower Mengakibatkan ketulian 2
 dapat mengakibatkan
Penggunaan tabung gas
29 Reparasi Las Pemasangan tabung gas kebakaran, kerugian 2
jika tidak sesuai prosedur
material tinggi

* Udara ruangan tercemar

udara pembuangan,
berpotensi gangguan
pernafasan
30 Ruang Arc Spray Proses Arc Spray Instalasi jalur Arc Spray 5
* pencemeran di area
workshop
* Pencemaran di lingkungan
sekitar

* Berpotensi terkena
Infrastuktur & Pengecekan instalasi listrik sengatan listrik,
31 4
maintenance bangunan * Terjatuh dari ketinggian.
Mengakibatkan kematian.

Berpotensi terjepit, barang

32 Warehouse Bongkar Muat 4
terjatuh tertimpa pekerja

Loading area sempit,

material tertimpa pekerja
33 Penurunan material besi dengan ruang gerak yang 4
minim

Berdekatan dengan sawah,

* Pekerja digigit ular, resiko
Gangguan aktifitas di terdapat populasi hewan liar
34 kematian 4
workshop yang dapat membahayakan
pekerja

*Tempat terbuka,
berdekatan
dapat menyebabkan
35 Fabrikasi Proses powder coating dengan aktifitas pekerja lain 4
gangguan pernafasan
*kandungan gas/bahan
chemical terhirup

Dibuat oleh,

Department Manager

HIRARKI PENGENDALIAN
1 = Eliminate : Menanggulangi bahaya dengan jalan menghilangkan / menghapus
barang / alat kerja / cara kerja yang dapat menimbulkan bahaya baik tehadap
kesehatan maupun keselamatan .
2 = Substitute : Menanggulangi bahaya dengan cara mengganti barang / alat / cara
 kerja yang dapat menimbulkan bahaya dengan barang/alat/cara kerja yang lain yang
tidak berbahaya .
3 = Engineering : Menanggulangi potensi bahaya dengan melakukan rekayasa atau
modifikasi ulang (termasuk reduksi) .
4 = Administrative control / sign / warning : Menanggulangi bahaya secara
adminstrative seperti pembuatan prosedur, pemasangan sign, pengaturan jam kerja,
pemberian pelatihan, penetapan aturan khusus, mengikuti aspek hukum / peraturan
pemerintah terkait serta penerapan higine perusahaan
5 = PPE : Menanggulangi potensi bahaya dengan memberlakukan pemakaian PPE
bagi setiap pekerja
NTIDAYA DINAMIKA SEJATI

PENILAIAN RESIKO DAN PENETAPAN PENGENDALIAN (IBPR/HIRADC)

TANPA PENGENDALIAN DENGAN PENGENDALIAN

USULAN
KATEGOR PENGENDALIAN KATEGOR
PENGENDALIAN
I RESIKO YANG SUDAH ADA I RESIKO
KEPARAHAN
NILAI KEMUNGKIN
KEPARAHAN
NILAI TAMBAHAN
RESIKO AN RESIKO

* Penggunaan APD
* Pengecekan crane
3 9 Low 2 1 2 Negliggible
* penggunaan sling
sesuai ketentuan beban

* Penggunaan APD
* Penggunaan alat
2 6 Low 2 1 2 Negliggible
angkut yang layak

* Penggunaan APD
lengkap (sepatu safety,
2 10 Low 2 2 4 Negliggible
kacamata.masker,
sarung tangan)

* Penggunaan APD
3 6 Low * Penggunaan alat 2 1 2 Negliggible
angkat yang layak

* Penggunaan APD
(Kacamata)
* Pengoperasian Sesuai
2 4 Negligible instruksi kerja yang telah 1 1 1 Negliggible
ditentukan

* Penggunaan APD
(Safety shoes)
2 4 Negligible * Pengoperasian Sesuai 2 1 2 Negliggible
instruksi kerja yang telah
ditentukan KASI

* Penggunaan APD
* Pengecekan kesiapan
2 4 Negligible safety benda kerja 2 1 2 Negliggible
sebelum mesin
beroperasi

* Pengecekan crane
secara berkala
* Penggunaan sling
3 6 Low 2 1 2 Negliggible
sesuai beban benda
kerja/kondisi layak
 * Penggunaan APD
3 6 Low 2 1 2 Negliggible
(Kacamata)

* Pembersihan area
pembuangan limbah,
2 10 Low 2 1 2 Negliggible
dengan memindahakan
ke tangki timbun.

* Penggunaan APD
1 5 Negligible 3 1 3 Negliggible
(masker)

* Penggunaan APD
2 6 Low 2 1 2 Negliggible
(sarung tangan)

* Penggunaan APD
2 4 Negligible 2 1 2 Negliggible
* Kelayakan alat kerja

* Penggunaan
pengaman pada alat Pemberian sanksi tegas
3 15 Moderate potong sesuai standart 3 2 6 Low penggunaan APD kepada
* Penggunaan APD pekerja yang tidak disiplin
(kacamata)

* Penggunaan APD
2 4 Negligible 2 1 2 Negliggible
(kacamata las)

* Menggunakan APD
lengkap
* Penggunaan alat
4 4 Negligible 1 2 2 Negliggible
angkat dengan benar
* Penggunaan sling
sesuai ketentuan beban

Menggunakan APD
2 4 Negligible (kacamata, sarung 2 1 2 Negliggible
tangan)

Menyediakan beberapa
2 2 Negligible sling sesuai kapasitas 1 1 1 Negliggible
beban benda kerja

* Pengoperasian Sesuai
instruksi kerja
* intruksi pengecekan
2 2 Negligible 1 1 1 Negliggible
kesiapan safety benda
kerja, sebelum mesin
beroperasi
 * Pengecekan secara
berkala kondisi alat kerja
2 2 Negligible * SOP Perusahaan 1 1 1 Negliggible
penggunaan APD

* Penggunaan APD
2 6 Low 2 2 4 Negliggible
sesuai ketentuan

* Penggunaan APD
1 1 Negligible sesuai ketentuan 1 1 1 Negliggible
(Sarung tangan)

Penggunaan APD
2 6 Low 2 2 4 Negliggible
sesuai ketentuan

* Penggunaan APD
sesuai ketentuan
2 6 Low * Ketersediaan sling 2 2 4 Negliggible
untuk alat bantu angkat
sesuai beban.

Penempatan barang
sesuai pada rak dan
2 4 Negligible 1 1 1 Negliggible
meja yang telah
disediakan

* Pengecekan instalasi
listrik sesuai dengan
2 4 Negligible 1 2 2 Negliggible
intruksi kerja sebelum
trial.

* Penggunaan
kelengkapan APD
* Mengikuti intruksi kerja
3 9 Low 2 2 4 Negliggible
yang telah ditentukan
* sosialisasi/training
penggunaan alat kerja

* Penggunaan
kelengkapan APD
* pengecekan secara
4 12 Moderate berkala crane yang 2 2 4 Negliggible
digunakan
* menyediakan tali/sling
berbagai kebutuhan

Penggunaan APD
4 8 Low sesuai ketentuan 1 1 1 Negliggible
(earmuff / earplug)
 * Pengecekan secara
berkala penggunaan
tabung gas
5 10 Low * Pelatihan penggunaan 2 2 4 Negliggible
APAR
* Pembentukan tim
tanggap darurat

* Penggunaan APD
(respirator)
Pembuatan design
5 25 Extreme * Perbaikan jalur 4 4 16 High
instalasi yang lebih efisien
pembuangan diluar
Workshop

* Penggunaan APD
lengkap
5 20 High 4 2 8 Low
* alat penunjang
pengecekan instalasi

* Penggunaan APD
* Sebagian Penerapan Pembangunan loadiang
3 12 Moderate 3 2 6 Low
bongkar muatan area yang lebih luas
dilakukan diluar gedung

* Penggunaan APD
3 12 Moderate * Penggunaan 4 2 8 Low
tambahan sling

* Pagar pembatas
* Pemindahan tumpukan
aktifitas pekerja
barang bekas yang jarang
* Pembersihan
dilalui pekerja
5 20 High beberapa 4 4 16 High
* Pembersihan secara
area diluar gedung yang
berkala tempat yang jarang
berpotensi tempat
dilalui pekerja
bersarangnya ular

* menggunakan APD
khusus
Penambahan ruangan
* membuka gerbang
3 12 Moderate 4 2 8 Low khusus area powder
area powder coating
coating
agar gas keluar dari
area tersebut

Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

QHSE Manager GM

KEMUNGKINAN TERJADI NILAI RESIKO KATEGORI RESIKO

1 Rare (Hampir tidak mungkin terjadi) Adalah perkalian antara nilai N egligible ( 1-5)
2 Unlikely (Kemungkinan kecil terjadi) keparahan dan kemungkinan. L ow (6-10)
3 Possible (Mungkin terjadi) M oderat (11-15)
4 Likely (Bisa terjadi) H igh (16-20)
5 Almost Certain (Hampir sering terjadi) E xtreme ( 21-25)

KEPARAHAN :
1. Insignificant ( memerlukan tindakan P3K dan tidak terjadi kehilangan hari kerja )
2. Minor ( memerlukan tindakan medis dan tidak terjadi kehilangan hari kerja )
3. Moderate ( memerlukan tindakan medis dan kemungkinan kehilangan hari kerja )
4. Major ( dapat mengakibatkan cacat tetap dan fatality)
5. Catastrophic ( mengakibatkan fatality dan atau kerugian yang sangat besar )
Revisi
Tgl. Revisi
Halaman

TANGGAL
PIC
PENYELESAIAN
Disetujui oleh,

GM
 FHSE 06 PEMINJAMAN APD TANGGAL :

PEMINJAM :

NO ALAT PELINDING DIRI KEGUNAAN PEKERJAAN JUMLAH

10

11

12

13

14

15

16

Diperiksa Mengetahui Menyetujui

Peminjam Co Safety Kasi

 FHSE09 FORM LAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA Tanggal :

KECELAKAAN KERJA
Tanggal : Kronologi Kejadian :

Jam :
Lokasi :
Kategori Kecelakaan Kerja Nearmiss Insiden Aksiden

KORBAN
Nama : Divisi : Jabatan :
Cedera Yang Diderita : Penanganan Cedera :

INVESTIGASI
Penyebab Tindak Perbaikan

Disusun Diperiksa Mengetahui

Saksi Administrasi P2K3 Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Factory Manager