SURAT IZIN KERJA BERESIKO TINGGI

Hari/Tanggal

Nama Project
A KLASIFIKASI PEKERJAAN
KERJA API KERJA KETINGGIAN KERJA GALIAN RUANG TERBATAS KERJA LISTRIK
B INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : NO NAMA PEKERJA

Lokasi : 1

Nama pemohon : 4

Telp pemohon : 5

Pengawas : 6

Telp pengawas : 7

Safety Officer : 8

Telp Safety officer : 9

C ALAT KERJA
NO NAMA ALAT JUMLAH NO NAMA ALAT JUMLAH

D KESELAMATAN KERJA
NO AKTIVITAS POTENSI BAHAYA TINDAKAN YANG DILAKUKAN

E PERALATAN KESELAMATAN
ALAT PELINDUNG DIRI PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT
Helmet Sarung Tangan Las Pemadam API ( Apar,Air,Karung goni)
Kacamata safety Safety body harnes single Hook/double hook Barikade (Garis tanda bahaya , police line dan pipe line)
field face Safety belt single hook / double Hook Rambu-rambu / tanda keselamatan
Kedok las Lainnya : LOTO ( Lock Out Tag Out )
Masker kain Alat Telekomunikasi
Sepatu safety Life Line/Railling
Sepatu boots Flash back
Jaket las/APPRON Regulator
Earplug Fire Blangket
Sarung Tangan Katun Surat izin kerja
Sarung Tangan Karet HIRADC / IBPR
F VALIDASI IZIN KERJA
Izin diberikan Izin lembur Izin dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan pemohon Disiapkan pemohon Disiapkan pemohon
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Diperiksa Safety officer Diperiksa Safety officer Diperiksa Safety officer
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
Mengetahui Site Mgr Mengetahui Site Mgr Mengetahui Site Mgr
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal