Logo perusahaan No Dok : OHS / D001

SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO TINGGI Tgl rilis :

Hal : 1 dari 1
Nomor : /IK/OHS/XI/2013
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Kerja Kerja Ketinggian Alat Berat Perpipaan Tangki Ruang Galian Dll
Panas Listrik Terbatas

B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi Engineer
Area Surveyor
Plant Operator Alat
Nama Manager Rigger
Nama Pemohon Teknisi Elektrik
Telp Pemohon/Supt Mekanik
Pengawas Welder
Telp Pengawas Fitter
Petugas K3 Tukang Bangunan
Telp Petugas K3 Tukang Kayu
Perusahaan Pemohon Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml

 Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3

D. KESELAMATAN KERJA
No Aktifitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan

 Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan
[ ] Helm [ ] Earplug / Earmuff [ ] Pelampung [ ] Alat pemadam
[ ] Kacamata [ ] Sarung tangan katun [ ] Baju Lab [ ] Barikade (safety line)
[ ] Googles [ ] Sarung tangan karet [ ] Sepatu safety [ ] Rambu keselamatan
[ ] Tameng Muka [ ] Sarung tangan kulit [ ] Sepatu boots [ ] LOTO
[ ] Kap Las [ ] Sarung tangan las [ ] SCBA [ ] Radio HT
[ ] Masker Kain [ ] Sabuk keselamatan [ ] Apron [ ] Jaring
[ ] Masker Kimia [ ] Full body harness [ ] Lainnya: [ ] Lainnya
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai jam: Mulai jam: Mulai jam:
Sampai jam: Sampai jam: Sampai jam:
Nama Pemohon Sign Nama Pemohon Nama Pemohon
Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Pemeriksa Yg berikan ijin Nama Pemeriksa Nama Pemeriksa
Tanggal siapa ? sign Tanggal Tanggal
Nama Pengawas Sign Nama Pengawas Nama Pengawas
Tanggal Tanggal Tanggal
Catatan lain :