WORK PERMIT FORM

Nomor : Permit-01-2023 Tanggal : 04 oktober 2023

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengelasan Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Gudang Engineer
Area : Tempat penyimpanan alat/mesin Surveyor
Plant : produksi Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Hartono riswoyo Rigger
Telp. Manajer Area : 08952285899 Teknisi Elektrik 1
Nama Pemohon : Danish Mekanik 1
Telp. Pemohon : 08589883555 Welder 2
Pengawas : Taryono Fitter
Telp. Pengawas : 08583599999 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Widayanti Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : 085721845192 Helper 1
Perusahaan Pemohon : PT DSS Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Meja Las 2 SMAW 2 Logam 20
Palu terak 2 (Electrode/Stick)
Palu konde 2 Welding
Ragum 2
Mistar baja 2
Sikat baja 2
Kikir 4
Gerinda tangan 2

*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.

D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1. Persiapan dan 1.1 Kesalahan pemakaian 1.1.1 Dapatkan work permit sesuai dengan pekerjaan
mobilisasi welding alat yang dilakukan
machine 1.1.2 Periksa alat sebelum digunakan
1.2 Kesalahan pengisian 1.1.3 Lakukan meeting sebelum kerja
permit 1.1.4 Pastikan mesin las dalam kondisi baik dan dapat
dipergunakandengan aman dan periksa system
elektrik berpungsindengan baik dan aman

2. Penarikan kabel las 2.1 Terjerat ,tersandung 2.1.1 Pastikan kabel tertata dengan rapi,dan tidak
ke lokasi kerja menggangu akses jalan dan kabel di gantung dengan
braket cable yang telah di siapkan

3. Pendeteksian gas 3.1 Kesalahan pemakian 3.1.1 Pastikan alat dalm kondisi baik serta operator
mudah alat berpengalaman ,pastikan gas berbahaya di area kerja
terbakar/meledak benar benar terdeteksi bila ada dan pastikan pendeteksi
gas orang yang ahli
4. Pelaksanan welding 4.1 Terkena percikan las 4.1.1 Pastikan permit sesuai dengan pekerjaan yang
Terjadi kebakaran akan di lakukan disdiakan fire blanket,APAR dan safety
Terkena arus listrik
 WORK PERMIT FORM

*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ ☐ ☐ 
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ☐  
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐ ☐  
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
 ☐ ☐ 
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
  ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐ ☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 08.00 Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.00 Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Danish Pemohon Pemohon
Nama : 04/10/2023 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Widayanti Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : 04/10/2023 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Manajer Area Hartono Manajer Area Manajer Area
Nama : 04/10/2023 Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :
 WORK PERMIT FORM
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.