FORM SAFETY INDUCTION

HSE DEPARTMENT

Dengan surat ini bahwa,

Nama : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Kontak : - Pribadi : ......................................................................................
- Lain (yang dapat dihub saat kondisi darurat : .................................
Sakit Bawaan : ..................................................................................................
Menyatakan sepakat untuk mengikuti dan mematuhi aturan-aturan yang berlaku di
perusahaan Dan apabila melanggar, kami bersedia menerima sanksi pelanggaran
yang berlaku yaitu, berupa teguran dan sanksi atau denda baik berupa uang atau
yang lainnya berdasarkan jenis pelanggaran yang di lakukan.
Adapun aturan-aturan yang di sepakati antara lain:
1. Memakai APD pada saat ke area kerja, selalu menjalankan dan
mengutamakan prosedur keselamatan dan kesehatan didalam bekerja
2. Ikut bekerja sama dan berpartisipasi didalam manajemen keselamatan dan
kesehatan Lindungan Lingkungan perusahaan
3. Mematuhi peraturan jam kerja yang berlaku
4. Tidak melakukan tindak pidana atau perbuatan yang membahayakan lainnya
5. Mematuhi rambu – rambu peringatan terkait K3 diseluruh area perusahaan
6. Pengoprasian alat berat di lakukan hanya bagi yang sudah mempunyai SIO
atau yang sudah ditunjuk oleh Petugas HSE
7. Kecelakaan yang terjadi diluar pekerjaan bukan merupakan tanggung jawab
perusahaan
8. Wajib mengikuti Safety Toolbox meeting yang dilaksanakan sewaktu-waktu
9. Turut serta menjaga aset perusahaan
10.Wajib mematuhi peraturan perusahaan

Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun dan bisa di gunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi,...............................20

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

(.....................................) ( ............................... ) (……………………..)

Penerima Induksi-PEKERJA Pemberi Induksi-HSE PENANGGUNG JAWAB

ISO 14001:2015, OHSAS 18001:2007 HSE FORM PROCEDURE

F-HSE-0001-1
 Centang Untuk Wajib Menyetujui

Point setiap aturan :

1. Memakai APD pada saat ke area kerja, selalu menjalankan dan mengutamakan prosedur
keselamatan dan kesehatan didalam bekerja
2. Ikut bekerja sama dan berpartisipasi didalam manajemen keselamatan dan kesehatan
perusahaan
 Saling mengingatkan maupun memberi teguran kepada sesama pekerja yang lain jika
melakukan tindakan yang tidak aman / tidak mematuhi K3
 Melaporkan ke Koordinator K3 jika menemui keadaan atau tindakan yang tidak aman,
mengalami atau melihat kecelakaan
 Menyalurkan ide-ide terkait K3 kepada petugas K3 perusahaan
3. Mematuhi peraturan jam kerja yang berlaku
 Jam kerja yang berlaku, yaitu dari pukul 08.00-16.00
 Datang setidaknya 15 menit sebelum pekerjaan dimulai (07.45)
 Untuk lembur kerja dan lain sebagainya merupakan tanggung jawab dari masing-
masing supervisor
4. Tidak melakukan tindak pidana atau perbuatan berbahaya lainnya
 Pencurian, penggelapan, penganiayaan, penipuan, dan memperdagangkan barang-
barang terlarang, atau pemalsuan
 Berjudi, berkelahi, penghinaan secara kasar atau pengancaman, menghasut
 Perbuatan asusila, pelecehan seksual, pencemaran nama baik perusahaan
 Membawa, memakai, menyalurkan dan sejenisnya obat-obatan terlarang dan
sejenisnya didalam area perusahaan
 Membawa senjata tajam, senjata api, minuman keras, dan barang lainnya yang
dapat membahayakan diri pribadi atau orang lain
5. Mematuhi rambu – rambu peringatan terkait K3 diseluruh area perusahaan
6. Pengoprasian alat berat di lakukan hanya bagi yang sudah mempunyai SIO atau yang sudah
ditunjuk oleh Petugas HSE
7. Kecelakaan yang terjadi diluar pekerjaan bukan merupakan tanggung jawab perusahaan
8. Wajib mengikuti Safety Toolbox meeting yang dilaksanakan sewaktu-waktu
9. Turut serta menjaga aset perusahaan
 Menjaga kebersihan lingkungan kerja
 Membuang sampah pada tempatnya
 Tidak merusak,merugikan, atau membiarkan keadaan berbahaya milik perusahaan
10. Wajib mematuhi peraturan perusahaan

Saya telah mengerti dan memahami hal diatas serta bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di
wilayah kerja – Head Office
Penerima Induksi : Pemberi Induksi :

(.....................................) (.....................................)
Penerima Induksi-PEKERJA Pemberi Induksi-HSE

ISO 14001:2015, OHSAS 18001:2007 HSE FORM PROCEDURE

F-HSE-0001-1