SCAFOLDING STANDART

3
5
1

4
2
7

6
6

1 . Hand rail untuk memasang safety belt 5 . Pipa pengaman supaya scafolding tidak roboh
2 . Pipa pengaman supaya orang tidak jatuh 6 . Roda dengan stoper atau jack plate
3 . Plate pijakan dengan pengunci 7 . Bracing dengan pengunci
4 . Hand rail untuk naik tangga
SCAFOLDING STANDART

3
4

5 7

1 . Hand rail untuk memasang safety belt 5 . Pipa pengaman supaya scafolding tidak roboh
2 . Pipa pengaman supaya orang tidak jatuh 6 . Roda dengan stoper atau jack plate
3 . Plate pijakan dengan pengunci 7 . Bracing dengan pengunci
4 . Hand rail untuk naik tangga
 CHECK LIST SCAFOLDING
1

4
2
3

1 . Hand Rail untuk memasang Safety Belt 2 . Pipa pengaman supaya orang tidak jatuh

3 . Plate pijakan dengan pengunci 4 . Hand Rail untuk naik tangga

5 . Pipa pengaman supaya scafolding tidak roboh 6 . Roda dengan stopper atau jack plate

7 . Bracing dengan pengunci

Tanggal / / Production Production EM EM EM Contractor

Department PTA or NEX Department MG Section MG Department MG Section MG Safety Patrol SV
Contractor
Result OK atau TIDAK OK
Contractor
Safety Check List of E&M for PTA & NEX & KRW
Work Item Install Scaffolding Risk Jatuh dari ketinggian

Contractor PT Surya Cipta Berkat Abadi Work Period ～

Section IT Work Place Kantin Work Subject Wirring Cable FO

Good Example

1 . Hand Rail untuk memasang Full Body Harness 2. Pipa pengaman supaya orang tidak jatuh

3 . Plate pijakan dengan pengunci 4. Hand Rail untuk naik tangga

5 . Pipa pengaman supaya scafolding tidak roboh 6. Roda dengan stopper atau jack plate

7 . Bracing dengan pengunci 8. Rambu-rambu (minimal ada 2)

a. Gunakan Full Body Harness
9 . Terdapat 1 orang scaffolder bersertifikat b. Awas benda jatuh dari atas

Note : - Checksheet ini berlaku selama 1 bulan sejak tanggal diijinkan penggunaan
Production EM EM Contractor Contractor
RESULT
Section Manager Section Manager Safetyman Safetyman Scaffolder

OK
ATAU
TIDAK OK
 CEK KONDISI SCAFOLDING
Handrail
DICHEK Handrail Roda / Rambu Kodisi
TGL U / Body Stoper Catwalk Pipa Support Bracing Perubahan Paraf
OLEH Tangga Jack plate rambu OK /Tidak OK
Harness
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety
Scafolder
Safety

Note: Beri tanda V jika lengkap/ada Keterangan :

Beri tanda X jika tidak lengkap/tidak ada
Keterangan diisi jika ada perubahan bentuk & harus
informasi ke Safety EM
 LABEL SCHAFFOLDING

Reg. No. :

SCAFFOLDING SCAFFOLDING SCAFFOLDING

PT. AJINOMOTO INDONESIA PT. AJINOMOTO INDONESIA PT. AJINOMOTO INDONESIA
PT. AJINEX INTERNASIONAL PT. AJINEX INTERNASIONAL PT. AJINEX INTERNASIONAL
MOJOKERTO FACTORY MOJOKERTO FACTORY MOJOKERTO FACTORY

TIDAK DALAM LAYAK

KONDISI

LAYAK PEMASANGAN DIGUNAKAN

ATAU

DIGUNAKAN PEMBONGKARAN

TTD, TTD,

Petugas Petugas

Merah Kuning Hijau

Safety Check List of E&M for PTA & NEX & KRW
Work Item INSTAL SCAFOLDING Risk JATUH DARI KETINGGIAN

Contractor ANDI JAYA Work Period

Section Work Place Work Subject

Good Example

1 . Hand Rail untuk memasang Full Body Harness 2. Pipa pengaman supaya orang tidak jatuh

3 . Plate pijakan dengan pengunci 4. Hand Rail untuk naik tangga

5 . Pipa pengaman supaya scafolding tidak roboh 6. Roda dengan stopper atau jack plate

7 . Bracing dengan pengunci 8. Rambu-rambu (minimal ada 2)

a. Gunakan Full Body Harness
9 . Terdapat 1 orang scaffolder bersertifikat b. Awas benda jatuh dari atas

Note : - Checksheet ini berlaku selama 1 bulan sejak tanggal diijinkan penggunaan
Production EM EM Contractor Contractor
RESULT
Section Manager Section Manager Safetyman Safetyman Scaffolder

OK
ATAU
TIDAK OK
 CHECK KONDISI SCAFOLDING
Handrail
Handrail Kodisi
DI CHEK OLEH TGL Body Stoper Catwalk Pipa Support Roda/Jack plate Bracing Rambu-rambu Perubahan Paraf
Tangga OK /Tidak OK
Harness

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Scafolder

Safety

Note: Beri tanda V jika lengkap Keterngan 1 :

Beri tanda X jika tidak lengkap
Keterangan diisi jika ada perubahan bentuk & harus
Reg. No. : Reg. No. :

SCAFFOLDING SCAFFOLDING
PT. AJINOMOTO INDONESIA PT. AJINOMOTO INDONESIA
PT. AJINEX INTERNASIONAL PT. AJINEX INTERNASIONAL
MOJOKERTO FACTORY MOJOKERTO FACTORY

LAYAK LAYAK

DIGUNAKAN DIGUNAKAN
Reg. No. : Reg. No. :

SCAFFOLDING SCAFFOLDING
PT. AJINOMOTO INDONESIA PT. AJINOMOTO INDONESIA
PT. AJINEX INTERNASIONAL PT. AJINEX INTERNASIONAL
MOJOKERTO FACTORY MOJOKERTO FACTORY

DALAM PROSES DALAM PROSES

PEMASANGAN / PEMASANGAN /
PEMBONGKARAN PEMBONGKARAN