1. Why are you doing a JSA? (e. g. Non-routine job; no approved procedure; unusual conditions; work scope changed; unsure of possible
hazards; etc)
Mengapa Anda melakukan JSA? (misalnya, pekerjaan non-rutin; tidak ada prosedur yang telah disetujui; kondisi tidak umum; ruang lingkup
pekerjaan berubah; tidak yakin dengan potensi bahaya; dll)
JSA dilakukan untuk mempermudah pengawasan dan pengamanan saat melakukan kegiatan.
4. Task Description / Ruang lingkup kerja: Briefly describe the job to be done (You may reference an existing approved procedure here if relevant) /
Jelaskan pekerjaan yang harus di selesaikan
5a. Identify Hazards / Mengenali bahaya : Tick the boxes & identify the hazards associated with the Job / Tandai kotak yang tersedia.
Working at Height Bekerja Working with Loads Working with Hot Work / Working with Electricity
pada ketinggian (>1. 8m) Bekerja dengan aman Bekerja demgan pekerjaan panas Bekerja dengan Listrik
Fall from height / Jatuh dari Lifting Equipment / Alat Burn by molten metal / Terbakar Electrical equipment starting /
ketinggian pengangkat logam meleleh Penyalaan peralatan listrik
Fall from same level / Jatuh Manual lifting / Pengangkatan Burn by heat radiation / Electric shock or burns /
dari ketinggian yang sama Manual Terbakar radiasi panas Sengatan atau luka bakar
Hit by falling object / Suspended loads / Beban Fire or explosion / Kebakaran Power lines (within 10 m) / Kabel
Kejatuhan benda / material tergantung atau ledakan listrik (dalam 10 m)
Supported loads / Beban Hit by sparks / Terkena bunga High voltage equipment / Alat
Open holes / Lubang terbuka
tersangga api bertegangan tinggi
Workers above or below / Arc welding or cutting / Bunga
Transmission structures /
Pekerja yang ada di atas atau Rigging loads / Beban terikat api pengelasan atau
Struktur transmisi
di bawah pemotongan
Working with scaffolding / Crane Operation / Oxy welding or cutting / Gas Oxi High voltage area access /
Bekerja dengan perancah Pengoperasian Crane pengelasan atau pemotongan Akses ke area bertegangan tinggi
Working with Equipment Working in Trenches Working with Chemicals Working in Confined Spaces
Bekerja dengan alat Bekerja dalam Parit Bekerja dengan Zat kimia Bekerja di ruangan tertutup
Stored energy / Energi Buried services / Pekerjaan Hazardous Chemicals / Bahan Contact with energy / Terkena
tersimpan tertanam kimia berbahaya Energi
Isolated equipment / Alat Digging equipment / Alat Toxic gases, dust or fumes / Contact with contaminants /
terisolasi penggalian Gas, debu dan uap beracun Terkena kontaminan
Caught by moving parts / Hit by equipment / Tertimpa Contact with liquid release / Substandard atmosphere /
Tersangkut bagian bergerak alat Terkena pelepasan zat cair Atmosfir dibawah standard
Moving machinery close by / Buried by collapse / Terkubur Contents under pressure / Isi Control of entrance /
Di dekat mesin bergerak reruntuhan bertekanan tinggi Pengendalian masuk
Using Mobile Equipment Machines Specialist Tools Working near or in Water (> 1m)
Menggunakan alat bergerak Mesin Peralatan khusus Bekerja di dekat atau di dalam air
Rotating machines / Mesin
Dump Truck Electric tools / Perkakas listrik Fall into water / Jatuh ke air
berputar
Boom Truck Welding machines / Mesin Las Total Station Pulled by current / Tersesat arus
Hand, portable grinders /
Excavator, Dozer or Loader Generator / Genset Drowning / Tenggelam
Gurinda tangan, portable
Crane Bar Bender & Bar Cutter Alat bantu (Shakle/Segel, dll) Other / Lain - lain
6c. Controls: Personal Protective Equipment (PPE) and other Safety Controls. (examples)
Pengendalian : Mengenali APD dan pengendalian keselamatan
PPE - Standard Safety Equipment PPE - Specialist Safety Controls
Fire Watch (Sentry) /
Safety Helmet / Helm Safety Cones / Kerucut Full Body Harness / Harness
Pengawasan kebakaran
pengaman keselamatan seluruh tubuh
(Penjaga)
Flagman / Spotter
Safety Glasses / Kacamata Safety Signs / Rambu Fall Prevention Equipment /
Petugas isyarat bendera /
pengaman keselamatan Perlengkapan pencegah jatuh
Spotter
Safety Boots / Sepatu boot Fire Retardant Cloths / Confined Space Sentry /
Barricades / Barikade
pengaman Pakaian tahan api Petugas jaga ruang tertutup
Aluminised Coat and Hood / Other Sentry (eg water) /
Sarung Tangan Barrier Tape / Pita pembatas Jaket dan kerudung berlapis Petugas jaga lainnya (Misalnya
aluminium air)
Face Shield / Mono goggles Safety Vest (high visibility) /
Fire Extinguisher / Alat
Pelindung muka / kacamata Jaket pengaman (Mudah FES Attendance / Petugas FES
pemadam kebakaran
Mono terlihat)
Respirator / SCBA Life Work Vest (flotation) / Restricted Work Area / Area
Other / Lain-lain
Alat Bantu pernapasan / SCBA Jaket pelampung (Terapung) kerja tertutup
7. Communication
PTVI / Briefing
JSA Form Version 1.2 to Workers (not required if the workerPage is working
2 of 6 alone and has drafted the JSA). 19/04/2021
Komunikasi / Briefing pada Pekerja (tidak diperlukan jika pekerja bekerja sendiri dan telah menulis JSA).
Work Team Supervisor:
Pengawas Regu Kerja Date/
Time /
Name / Nama & BN: Signature / T. Tangan: Position / Posisi: Tanggal
Waktu:
:
All workers have been briefed on the controls identified in this JSA.
Semua pekerja telah mendapat briefing tentang cara pengendalian yang diidentifikasi dalam JSA ini.
8. Members of the Working Party (Note: if more than 36 workers need to sign on the JSA more copies of this page can be used):
Jumlah Regu Kerja (Catatan: Jika lebih dari 36 pekerja yang harus menandatangani JSA, maka dapat menggunakan salinan dari halaman ini):
I have read (or been told) about the controls outlined in this JSA and I fully understand and will comply.
I will report any additional hazards to my Supervisor if they occur during the work.
Saya akan melaporkan semua bahaya tambahan pada Supervisor saya jika hal itu terjadi saat bekerja.
Name / Nama & B/N Signature Name / Nama & B/N Signature
1. 24.
2. 25.
3. 26.
4. 27.
5. 28.
6. 29.
7. 30.
8. 31.
9. 32.
10. 33.
11. 34.
12. 35.
13. 36.
14. 37.
15. 38.
16. 39.
17. 40.
18. 41.
19. 42.
20. 43.
21. 44.
22. 45.
23. 46.
9. JSA Authorisation: Authorised by the worker if working alone and by the Supervisor if there is a team of workers
Pengesahan JSA: pengesahan oleh pekerja jika bekerja sendiri dan oleh Supervisor jika berupa regu kerja
Authorised by:
Disahkan oleh: Signature / Tanda
Name / Nama & BN: Position / Posisi: Date: Time:
Tangan:
I have completed the JSA and have identified all of the hazards and will ensure controls are in place to protect myself and other workers from injury.
Saya telah menyelesaikan JSA dan telah mengidentifikasi semua bahaya, dan akan memastikan tersedianya cara-cara pengendalian untuk melindungi diri saya sendiri dan
pekerja lain dari cedera.
1. Persiapan prosedur kerja & 1.1.Instruksi dan prosedur tidak 1.1.1 Lakukan toolbox meeting/safety talks
pemeriksaan alat kerja dan dimengerti, sehingga membuat sebelum memulai pekerjaan untuk
personil/operator sebelum memulai pekerjaan terhambat serta waktu mensosialisasikan prosedur dan rencana
pekerjaan terbuang. kerja yang akan dilakukan.
1.1.2 Melakukan koordinasi sebelum dan
sesudah melakukan pekerjaan untuk
memastikan jumlah personil yang terlibat
sesuai dengan daftar hadir.
1.1.3 Memastikan seluruh personil yang terlibat
dalam pekerjaan tersebut telah mengikuti
BST (Basic Safety Training) serta kompeten.
1.1.4 Memastikan alat yang digunakan telah
dilengkapi Sticker CT dengan operator
yang memiliki SIO dan SIMPER (Sticker CT
dan SIMPER masih berlaku).
1.2.Alat kerja tidak bisa difungsikan dengan 1.2.1 Lakukan pemeriksaan semua peralatan /
baik. alat bantu lainnya dan pastikan semua
peralatan / alat bantu dalam kondisi baik
dan aman untuk dioperasikan, sesuai
dengan fungsinya
2. Clean Up tail Pulley 2.1. Jatuh dari Ketinggian 2.1.1. Pekerja yang melakukan pekerjaan sudah
2.2. Jari Tangan Terjepit kompeten dan telah mengikuti BST WAH
2.3. Tersandung 2.1.2. Supervisi harus selalu memonitor
2.4. Tertimpa Material pergerakan pekerja yang berada diatas
2.5. Tersengat Listrik maupun dibawah, serta memastikan posisi
/peletakkan material yang berada diatas
aman/mengurangi resiko material jatuh.
2.1.3 Saat berpindah tempat pindahkan
salahsatu lanyard yang tercantol secara
bergantian
2.1.4. Gunakan APD Standar ( Kacamata Safety,
Helmet , Sepatu ) termasuk sarung tangan.
2.2.1. Jangan memasukkan jari kedalam lubang ,
perhatikan titik jepit.
2.2.2. Pastikan tangan dalam posisi aman pada
saat bekerja dan jangan terburu-buru
melakukan pekerjaan.
2.3.1. Jangan terburu-buru saat berjalan.
2.3.2. Fokus saat berjalan , tidak melihat alat
elektronik saat melangkah , perhatikan
langkah.
2.4.1. Jangan berjalan atau berada dibawah
material yang sedang dibongkar
2.5.1. Pekerja yang melakukan pekerjaan sudah
mengikuti BST LOTO
2.5.2. Memastikan pekerja sudah melakukan
procedure LOTO