SISTEM MANAJEMEN K3

PT. POSO ENERGY

FORMULIR IZIN KERJA

Nomor
IJIN KERJA/ Tanggal
WORKING PERMIT Revisi
Halaman 1 dari 2
DESKRIPSI PEKERJAAN
Nama Pekerjaan
Nama Pelaksana
Lokasi Pekerjaan
Lama Pekerjaan
Jam Kerja Per Hari
Pengawas Lapangan
Jumlah Tenaga Pelaksana  Karyawan PT. Poso  Karyawan Kontraktor
Energi Peaker 515 mW
Jenis Peralatan*  Mesin  Listrik  Peralatan Tangan
DESKRIPSI PEKERJAAN*
1. Pengambilan bahan peledak dari gudang handak ke lokasi
2. Memasukkan bahan peledak ke dalam pipa Blasting
3. Pemindahan bahan peledak ke ponton Blasting
4. Penurunan bahan peledak ke dasar sungai
5. Memasukkan bahan peledak ke dalam lubang yang sudah di bor
6. Perakitan Tube Nonel ke Cordtex
7. Peledakan

TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DILAKUKAN SEBELUM & SEMASA KERJA*

1. Dilarang membawa bahan peledak melebihi kapasitas
2. Hanya orang yang mempunyai sertifikat juru ledak dibantu orang yang sudah berpengalaman di pekerjaan
peledakan
3. Dilarang merokok atau menghidupkan api dekat bahan peledak ataupun pada saat proses pekerjaan tersebut
4. Dilarang melakukan peledakan sebelum area di nyatakan aman.

Tindakan Keselamatan Lain yang diperlukan :

Lokasi Proyek Poso Energy Quality | Utility | Inovation | Capability | Knowledge

Desa Sulewana, Kecamatan Pamona Utara
Kabupaten Poso, Provinsi Sulawesi Tengah
 SISTEM MANAJEMEN K3

PT. POSO ENERGY

FORMULIR IZIN KERJA

PERATURAN K3 YANG TELAH DIJELASKAN

 UU No. 1 Th. 1970  UU No. 1 Th. 1970
 Peraturan Umum K3  Peraturan Umum K3
 Prosedur PK3  Prosedur PK3
 Penyangga  Penyangga
 UU No. 1 Th. 197  UU No. 1 Th. 197
PERALATAN KESELAMATAN*
 Helm Keselamatan  Sarung Tangan Katun  Tali Keselamatan
 Selimut Keselamatan  Sarung Tangan Karet  Masker
 Pelindung Mata  Sarung Tangan Kulit  Pelindung Pendengaran
 Pelindung Muka  Baju Kulit  Sepatu Keselamatan
 Pelindung Debu  Rompi Keselamatan
KLARIFIKASI PERSETUJUAN PELAKSANA PEKERJAAN*
Supervisor Lapangan Kapro/Wakapro

(______________________) (______________________)
Penyelesaian Pekerjaan

Dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan telah selesai dilakukan dan tempat kerja dalam keadaan aman.
Sulewana,…………………………………
Supervisor lapangan,

(…………………………….)

Keterangan Lain :

Lokasi Proyek Poso Energy Quality | Utility | Inovation | Capability | Knowledge

Desa Sulewana, Kecamatan Pamona Utara
Kabupaten Poso, Provinsi Sulawesi Tengah