SERANG MILL - SAFETY

SF/FM/16
Revisi 00
IZIN KERJA PENYELAMAN / DIVING PERMIT
Izin ini digunakan untuk pekerjaan yang dilakukan seseorang di dalam air yang diwajibkan menggunakan izin kerja aman

A. INFORMASI UMUM
Nomer Work Permit Lokasi Penyelaman

Nama Originator Permit Nama Koord. Permit

Tgl Mulai Berlaku/Jam / Tgl Selesai/Jam /

Tujuan Penyelaman

Nama Pengawas Penyelaman

Nama Penyelam
Deskripsi Pekerjaan [Jelaskan secara singkat gambaran pekerjaan yang akan dilakukan]

B. PERSYARATAN PERMIT [isi dengan tanda "√": tindakan dilakukan; “X”: tindakan tidak dilakukan; atau “-”: jika Not Applicable]
Diisi Originator Permit Diisi Koordinator Permit
Planned Tindakan Kontrol Checked Paraf Catatan
□ Prosedur penyelaman (diving procedure) tersedia dan □
dikomunikasikan kepada penyelam
□ Risk assessment dan JSA tersedia dan dikomunikasikan □
□ Rencana penyelaman (diving plan) dibuat dan □
dikomunikasikan
□ Penyelam bersertifikasi dan valid □
□ Tersedia penyelam cadangan (standby diver) □
□ Peralatan dan perlengkapan penyelaman diinspeksi dan □
kondisi baik
□ Sediakan safety line dengan kode / signal yang disetujui □

□ Semua aliran air keluar / masuk diamankan dan dipasang □

LOTO
□ Semua bagian mesin (mis. Propeler, agitator) diamankan □
dan dipasang LOTO
□ Rambu"sedang ada penyelaman" terpasang □
□ Tersedia petugas P3K yang berkualifikasi di lokasi □
penyelaman
□ Alat dan perlengkapan emergency termasuk pertolongan □
P3K tersedia di lokasi
□ Prosedur pelaporan emergency dipahami □
□ Work Permit lain yang digunakan untuk pekerjaan ini? □
Sebutkan: ____________________
C. PERSETUJUAN PERMIT [Bagian ini diisi oleh Permit Approver]
Approver Nama Tanda Tangan Jam Tanggal Comments

Kasie

Kadept

SME*
D. VERIFIKASI LAPANGAN (GO /NO GO) [Bagian ini diisi oleh Koordinator Permit]
Semua rencana kerja telah dilengkapi, identifikasi bahaya dan metode pengontrolan telah diimplementasikan, Saya mengizinkan pekerjaan untuk Ttd:
dimulai.

Nama:
Tgl/Jam:
Izin Kerja harus di-revalidasi tiap shift kerja apabila pekerjaan dilakukan lebih dari 1 shift kerja, atau setelah terjadi keadaan darurat.
Re-validasi oleh: Tanggal/Jam Tandatangan Comments

1. /

2. /

3. /

4. /

5. /

6. /
E. CLOSING PERMIT [Diisi setelah kegiatan kerja selesai atau masa berlaku permit berakhir]
Semua rencana kerja telah dilakukan dan Koordinator Permit telah diinformasikan. Ttd:
Originator permit melakukan pemeriksaan setelah kegiatan kerja selesai.
Peralatan dan area kerja telah dikembalikan sesuai dengan kondisi operasional normal.

Nama:
Tgl/Jam:
*SME:Subject Matter Expert