FORMULIR

K3RS LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 1 dari 5

1. Nomor Laporan :
2. Hari/Tanggal Laporan :
3. Judul Insiden :
4. Tempat Insiden :
5. Tanggal Terjadinya Insiden :
6. Waktu Kejadian :

7. Tingkat Potensi Keparahan/ Kerugian:

Ringan
Serius
Fatality

8. Jenis Insiden:
Sakit/terkena penyakit akibat kerja, sebutkan………….

Insiden Kerja
Terbentur, tergores, terpotong, tertusuk, dll
Terpukul, kejatuhan benda
Jatuh dari ketinggian
Tergelincir, terpeleset
Terpapar (temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, petir, dll)
Penghisapan, penyerapan (sesak napas, keracunan, mati lemas, dll)
Tersentuh aliran listrik
Kebakaran
Gempa bumi
Pohon tumbang
Tergigit / tersengat hewan
dll

9. Deskripsi Insiden (Apa, Siapa, Kapan, Dimana, Bagaimana, dll)

 FORMULIR
K3RS LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 2 dari 5

10. Jumlah Korban (Orang)

Tidak Cidera Luka-luka Sakit Meninggal Dunia

…………… orang …………… orang …………… orang …………… orang

11. Nama-Nama Korban Insiden dan Keterangannya

Nama STAF RS/ Keterangan
NON STAF (Cidera / Sakit / Meninggal Dunia)
RS

12. Akibat Lainnya (Kerugian Material / Kerusakan Lingkungan / Lain-Lain)

13. Kronologis Insiden

Jam Peristiwa/Kejadian
 FORMULIR
K3RS LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 3 dari 5

14. Nama-Nama Saksi Insiden

15. Taksiran Kerugian Akibat Insiden

16. Tindakan Pertama yang Dilakukan

17. Tindakan Perbaikan yang Telah dan Sedang Dilakukan Terkait Insiden

18. Penyebab Langsung (Basic Causes)

 FORMULIR
K3RS LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 4 dari 5

19. Penyebab Dasar (Basic Causes)

20. Aspek Pengendalian yang Kurang Dilakukan

21. Rekomendasi Pencegahan Insiden Terulang Kembali

22. Sketsa Tempat Insiden

 FORMULIR
K3RS LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 5 dari 5

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Koordinator Manajemen
Petugas Investigator Kepala K3RS
K3RS