FORMULIR No.

Formulir : FM-QHSE-26
Form Form. Number

EMK
Revisi : 03
Revision
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA Tanggal : 05-01-2022
Date
Occupational Accident Investigation Report Halaman : 1 dari 5
Page

1. Kategori Kecelakaan : Industri lalu lintas Kebakaran Lain-lain

Accident Category Industry Traffic Fire Others
2. Tanggal Kecelakaan : 29 Mei 2023………….………… Jam : 16.10 Wib
Accident Date Time
3. Lokasi Kecelakaan : Bay 1...…………........................... Seksi/Dept : Produksi
Accident Place Department
4. Nama Korban : M Suherman……………………………………………...
Patient Name
NRP : -....………………………………………………………..
Employee Register Number
Usia : 47 Tahun..………………………………………………..
Age
Masa Kerja : 1 minggu.…………………………………………………
Work Period
Jabatan : Foreman finishing………………………………………..
Job Position
5. Diberi Pertolongan (P3K) : v Di tempat Kejadian Di Rumah Sakit
First Aid in accident place in hospital
P3K Dilakukan oleh : Dokter.…………………… Jam : 16.40………………..
First Aid By Time
6. Akibat Kecelakaan : …………………………………………………………..
Accident Consequence Sementara total tidak mampu bekerja Tetap total tidak mampu bekerja
Total temporary not active Total permanent not active
Sementara sebagian tidak mampu bekerja Meninggal
Partly temporary not active Fatality
Tetap sebagian tidak mampu bekerja
Partly permanent not active

7. Jumlah waktu hilang : 0 Jam…………………………………………………….

Total of lost time
8. Biaya Perawatan : - …………………………………………………………
Treatment cost
 FORMULIR No. Formulir : FM-QHSE-26
Form Form. Number

EMK
Revisi : 03
Revision
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA Tanggal : 05-01-2022
Date
Occupational Accident Investigation Report Halaman : 2 dari 5
Page

9. Alat pelindung diri yang diwajibkan (Dalam hubungannya dengan kecelakaan ini) :
Personal Protective Equipment have been required (there are relation with this accident)

Sepatu Safety Helm Kacamata Sarung Tangan Masker Celemek Kedok Las Pelindung Wajah Lain-lain :
APD Wajib
Safety Shoes Safety helmet Safety Glass Gloves Masker Apron Welding mask Face shield Others
Dipakai
Used

10. Sebab kecelakaan : ……………………………………………………..

Cause of accident Tindakan berbahaya orang lain
Unsafe action from others
Tindakan berbahaya diri sendiri
Unsafe action from self
Keadaan berbahaya
Unsafe condition
11. Tipe luka : Luka Terbuka dan Tulang Retak…………………………………..
Type of injury
12. Tipe Kecelakaan : NLTI…………………….…………………………………………..
Type of accident
13. Bagian badan yang terluka : Jari kelingking mengalami luka terbuka dan patah tulang (Tangan kiri)
Organ of injured
14. Uraian Kejadian ( Accident Chronologies ) :
Kejadian terjadi pada tanggal 29 Mei 2023 pukul 16:10 Wib di area bay 1 area finishing WS-3 PT. EMK. Dimana Kejadian terjadi pada saat pemindahan 2 material UNP 250 x
2,5 meter dengan menggunakan Hoist Crane C-02 yang dioperasikan oleh korban, saat menurunkan material pada meja kerja dimana posisi tangan sedang memegang hook dan
rantai sling yang dikaitkan kedalam hook untuk memposisikan material ke meja kerja tanpa didampingi helper/operator. Pada saat material yang diangkat dan diturunkan ke meja
kerja terjadi pergeseran rantai sling pada hook dan jari kelingking tangan sebelah kiri terjepit diantara hook dan rantai sling. Setelah kejadian tersebut, karena merasa nyeri dan
melepas sarung tangan kemudian melihat jari kelingking berdarah dan kulit terluka segera melaporkan ke HSE Departemen.
Korban dirujuk ke rumah sakit hosana untuk mendapatkan pertolongan dan perawatan, dilakukan rontgen dan menunjukkan hasil jari kelingking retak pada ujung jari dan akan
dilakukan operasi.

Tipe : NLTI
 FORMULIR No. Formulir : FM-QHSE-26
Form Form. Number

EMK
Revisi : 03
Revision
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA Tanggal : 05-01-2022
Date
Occupational Accident Investigation Report Halaman : 3 dari 5
Page

15. Sebab utama kecelakaan (Primary cause of accident)

A. Tindakan berbahaya (Unsafe action)
Mengoperasikan tanpa wewenang Menggunakan alat dengan tidak benar
Ilegal operation Using equipment not correctly
Mengoperasikan dengan kecepatan berlebihan Menggunakan alat pelindung diri tidak sesuai fungsinya
Too fast operation Using unappropriate PPE
Alat penyelamat tidak berfungsi Pemuatan/pembongkaran/penempatan yang tidak sesuai
PPE useless Unappropriate loading/unloading/placement
Menggunakan alat yang rusak Memperbaiki alat yang rusak
Using broken equipment Repairing broken equipment
Menggunakan alat/bahan tidak sesuai fungsinya Bersendau gurau
Using unappropriate equipment Joking
Salah mengangkat Mengantuk, melamun
Incorrect of lifting Sleepy, abstracteding
Mengambil posisi salah/ Penempatan tangan dititik jepit Lain-lain, sebutkan…………………………………………
Incorrect position Others, mentioned

B. Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition)

Alat penyelamat kurang sempurna Kebisingan tinggi
PPE were not perfect Noise
Alat, Mesin, Bahan, Rusak Paparan / Tekanan Panas
Equipments, machines, materials, have been broken Heat
Sistem pemberi peringatan kurang sempurna Pencahayaan Kurang
Navigation system was not perfect Lighting is bad
Bahaya kebakaran dan peledakan Lain – lain, sebutkan : Human Error…………………………
Fire and explosion Others, mentions :
House keeping di bawah standar
House keeping was not good
Kondisi udara yang berbahaya terhadap gas, debu, dan uap
Pollution from gas, sand, and steam
 FORMULIR No. Formulir : FM-QHSE-26
Form Form. Number

EMK
Revisi : 03
Revision
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA Tanggal : 05-01-2022
Date
Occupational Accident Investigation Report Halaman : 4 dari 5
Page

16. Data Riwayat Kejadian Kecelakaan Kerja

a. Apakah Pernah terjadi kejadian serupa diwaktu yang lampau? Ya Kapan/When?..................... Tidak

18. Saran perbaikan,

b. Dalam PIC, Due date
1 (Satu) : terkhir terjadi berapa kali?
tahun 4 kali
Advise for correction, PIC, Due date :
c. Apakah ada potensi kejadian serupa terjadi di area kerja? Ya
Dimana/Where……………….. Tidak
Efektifitas Hasil Perbaikan
No. Tindakan Perbaikan (Corrective action) PIC Due date Status Keterangan
( review setelah 6 bulan
d. Apakah sudah dilakukan update HIRADC terkait tingkat nilai resiko sesuai aktivitas tersebut? Ya ………………. Tidak )(Belum ada informasi update HRDC)
1.
17. Analisa Melakukan pengangkatan
Masalah (Problem analysis)dengan hoist crane Produksi 31 Mei 2023 Open
wajiburaian
Berdasarkan dioperasikan
kejadianoleh
makaorang
dapatyang berwenang
disimpulkan penyebab kejadian kecelakaan adalah :
According to accident explanation can be concluded that cause of accident are
dan terlatih.
Mengoperasikan peralatan alat angkat angkut (hoist crane) tanpa wewenang, mengangkat material dengan posisi tangan berada dititk jepit, pekerja tidak mengerti prosedur
2. Pengangkatan
pengangkatan aman, danmaterial dengan
melakukan pengoperasian
pengangkatan Produksi operator hoist31crane.
tanpa didampingi Mei 2023 Open
hoist crane dilakukan oleh operator dan helper.
Diagram
3. Sebab – Akibat
Operator crane : harus menggunakan helm Produksi 31 Mei 2023 Open
Fish Bone Diagram
orange.
4. Saat pengangkatan tidak boleh menyentuh Produksi 31 Mei 2023
material langsung dan alat angkat, gunakan Open
Tidak mengikuti Melakukan
Jari kelingking mengalami luka
tagline sebagai kendali material. pengoperasian tanpa
prosedur
terbuka dan retak pada ujung jari
5. Refresh induksi pengangkatan aman/ Safety Officer wewenang,
- posisi Open
tangan berada dititik (Tangan kiri)
Human error
Recomendasi Manajemen (Management recommendation) : jepit
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Hoist Crane C-02
dan chain sling 2 UNP 250 x 2,5 meter
 FORMULIR No. Formulir : FM-QHSE-26
Form Form. Number

EMK
Revisi : 03
Revision
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA Tanggal : 05-01-2022
Date
Occupational Accident Investigation Report Halaman : 5 dari 5
Page

Dibuat oleh Diketahui oleh Disetujui oleh

Prepared by Known by Approved by

(Safety Officer) (QHSE) (Department manager) (HRD)