LAMPIRAN 14 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F006 Rev.

FORM VERIFIKASI LAPANGAN TAHAPAN SELEKSI

Risk Assesment ID : ____________________________________________

Risk Level
Nama Pekerjaan
Nama Mitra Kerja
Alamat Mitra Kerja
Tanggal Penilaian
Wilayah Kerja (Reg/Zona)
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

HASIL VERIFIKASI
Min Persyaratan sesuai
Konten Evaluasi Hasil Verifikasi Catatan
kriteria seleksi

RINGKASAN & REKOMENDASI

Diverifikasi oleh Diketahui oleh

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Mitra Kerja

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Note : Verifikasi lapangan terhadap dokumen HSSE Plan Kontraktor yang disampaikan dalam dokumen
penawaran untuk membandingkan dengan kesiapan & kenyataan yang ada dilapangan
LAMPIRAN 15 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9 Rev.1

LEMBAR MINIMUM EKSPEKTASI HSSE PLAN PEKERJAAN BERISIKO

SEDANG / TINGGI

ELEMEN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1 KOMITMEN HSSE MELALUI KEPEMIMPINAN

Minimum Ekspektasi
Komitmen 1. HSE menjadi agenda yang pertama dibahas bagi setiap pertemuan
terhadap aspek dan personal.
HSE diperlihatkan 2. Semua manajer senior harus memberikan contoh kepada yang lain.
oleh aktif terlibat dalam urusan HSE, misalnya : menghadiri pertemuan
pimpinan/pekerja HSE, berpartisipasi dalam HSE audit dan review, dll
senior 3. Harus mempromosikan budaya positif di setiap tingkatan pekerja
4. Kebijakan dan standar harus dilaksanakan dan didukung oleh semua
tingkatan
ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI

2.1 DOKUMEN KEBIJAKAN HSE

Minimum Ekspektasi
1. Kebijakan HSE harus tertulis
2. Mempunyai tanggal dan ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
3. Pernyataan dalam Kebijakan harus mencakup :
 Spesifik sesuai tiap bagian dalam kontrak (misal: lokasi/ lapangan/
Umum
fasilitas)
 Konsisten dengan panduan perusahaan
 Jelas, ringkas dan memotivasi
 Patuh pada persyaratan undang-undang yang berlaku
1. Aspek HSE termasuk sebagai tujuan dalam kontrak
2. Insiden dan cidera adalah hal yang tidak dapat diterima
Konten 3. HSE dibuat sebagai tanggungjawab manajemen lini
4. Setiap orang bertanggungjawab atas aspek HSE baik untuk diri sendiri
dan rekan kerja ditempat kerja
Kebijakan HSE didistribusikan kepada semua yang terkait, yaitu:
1. Diberikan kepada tiap karyawan oleh manajer lini mereka
2. Semua karyawan baru menerima salinan dari manajer lini mereka
Distribusi/
3. Diperlihatkan di papan pengumuman disetiap perusahaan dalam
Ketersediaan
kontrak (termasuk sub kontraktor, penyuplai dan agen)
4. Tersedia untuk perusahaan dan karyawan kontraktor dalam bahasa
pekerja
Kebijakan dan implementasinya ketika dikeluarkan didiskusikan oleh para
Pengenalan manajer lini dengan tiap karyawan.

2.2 SASARAN STRATEGIS HSE

Minimum Ekspektasi
 Terdapat HSE Objektif dan Target serta Program Kerja yang sudah
Umum
disesuaikan dengan kebutuhan Proyek
1. Terdapat Objektif untuk semua aspek Health, Safety, dan Environment
Konten 2. Program Kerja telah sesuai dengan kegiatan proyek
3. Target dan lainnya harus realistis dan konsisten
Terdapat rencana tertulis pada HSE Plan untuk program sosialisasi HSE
Distribusi/ Objektif dan Target serta program kepada semua yang terkait, seperti:
Ketersediaan Manajemen Proyek, personil proyek termasuk semua personil dari Mitra
Kerja.
ELEMEN 3 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN HSE
Minimum Ekspektasi
1. Personil yang bertanggungjawab kepada implementasi tujuan HSE
secara jelas digambarkan dalam struktur organisasi
2. Bertanggungjawab secara menyeluruh setiap tahapan kontrak
Personal Inti
3. Deskripsi pekerjaan semua anggota grup tentang kompetensi HSE,
tanggungjawab serta fungsinya harus terlihat.
4. Organisasi secara jelas menunjukkan posisi dari profesional HSE
1. HSE Organisasi ditetapkan untuk memenuhi tujuan HSE, target waktu,
biaya dan kualitas pekerjaan.
2. Akuntabilitas dari kesuksesan dan kegagalan HSE dinyatakan secara
jelas
Tujuan Kontrak/ 3. Penanggungjawab pekerjaan dan tim harus memastikan bahwa semua
akuntabilitas aspek HSE telah diidentifikasi
4. Menunjuk Team leader untuk membuat tujuan, tugas dan target HSE
untuk kontrak
5. Target dan lainnya harus realistis dan konsisten
6. Membuat prosedur HSE untuk didistribusikan, dilaporkan dan ditinjau
Membuat rencana komunikasi kepada setiap personil proyek agar
Promosi dan menyadari masalah HSE, misalnya namun tidak terbatas pada :
kepedulian HSE Video interaktif, Papan pemberitahuan HSE (HSE bulletin board), Banner,
poster dan lain-lain.
Membuat rencana untuk pemberian penghargaan (reward) kepada personil
HSE Reward
proyek yang berkontribusi positif terhadap aspek HSE.
Telah menentukan sistem pengelolaan dokumen untuk proyek agar
Dokumen Kontrol
terkontrol dan terdokumentasi dengan baik.
3.2. PELATIHAN HSE UNTUK PARA MANAJER, PENYELIA
Minimum Ekspektasi
Training HSE untuk 1. Tersedia rencana Matrik Pelatihan untuk level Manajer dan Penyelia
Para Manajer dan (Supervisor) sesuai dengan proyek
Penyelia 2. Membuat Program Pelatihan untuk Manajer dan Penyelia (Supervisor)
(Supervisor) sesuai dengan proyek.
3.3. PELATIHAN HSE UMUM (PADA SELURUH PEKERJA DAN PIHAK TERKAIT)
Minimum Ekspektasi
1. Penyediaan buku pegangan yang komprehensif untuk semua personil
Orientasi Personil
yang terlibat di proyek
 2. Membuat Program Pelatihan HSE Umum (HSE Induction) untuk semua
personel yang terlibat dalam proyek termasuk subkontraktor
Prosedur Disyaratkan agar orientasi karyawan baru konsisten dengan panduan
perusahaan
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI HSE
Minimum Ekspektasi
Telah ditentukan dalam HSE Plan standar kompetensi untuk semua
Umum
personel HSE yang terlibat dalam proyek
1. Peran dan tanggung jawab dari semua personel HSE dinyatakan
Tugas dan
dengan jelas.
Tanggung jawab
2. Definisi Pekerjaan telah disusun sesuai dengan kebutuhan proyek
3.5. PENGELOLAAN HSE KONTRAKTOR
Minimum Ekspektasi
1. Kontraktor utama membuat rencana komunikasi kepada semua
subkontraktor sama halnya dengan standar HSE kontraktor utama
2. Telah didefinisikan dengan jelas dalam HSE Plan tentang scope
pekerjaan dari subkontraktor
3. Dibuat rencana pengelolaan terhadap semua subkontraktor yang
terlibat di proyek
a. PERATURAN DAN STANDAR HSSE
Peraturan dan Membuat hal-hal berikut dalam HSE Plan:
Perudang- 1. Daftar lengkap Peraturan Pemerintah, perundang-undangan yang
undangan berlaku dan berhubungan dengan proyek
2. Peraturan dan Kebijakan Perusahaan yang berlaku
Standar HSE 1. Kontraktor memiliki panduan HSE / standar HSE baik itu yang berlaku
nasional atau pun internasional untuk dipakai dalam kebutuhan proyek.
2. Mengidentifikasi Standar Perusahaan yang sejalan dengan kebutuhan
proyek.
ELEMEN 4 MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

Minimum Ekspektasi
1. Membuat Identifikasi Bahaya dan Resiko secara umum yang digunakan
Metode dan sebagai titik awal sebelum kontrak dilaksanakan (HIRADC)
Prosedur 2. Mekanisme untuk identifikasi bahaya dan Resiko dilakukan sesuai
Manajemen dengan metode formal dan prosedur yang ada.
3. Identifikasi Bahaya dan Resiko mencakup semua ruang lingkup kontrak
Bahaya dan dan lokasi sesuai proyek (Job Safety Analysis)
Dampak 4. Terdapat rencana untuk sosialisasi HIRADC and JSA kepeda personil
di proyek
4.2. BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA
Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa Bahaya terhadap kesehatan kerja spesifik proyek
Analisa Bahaya,
2. Membuat Kebijakan yang berhubungan dengan aspek kesehatan
Prosedur (SOP),
(contoh: Larangan Merokok, Obat-obatan Terlarang dan Alkohol, dll)
Program, Promosi
3. Membuat rencana untuk menentukan tingkat kesehatan pekerja
dan Sosialisasi
(Fitness to work melalui MCU)
 4. Membuat program untuk promosi kesehatan selama masa proyek
berlangsung, termasuk rencana sosialisasi terhadap aspek kesehatan
kerja dilingkungan proyek
5. Membuat tata cara tertulis untuk pengelolaan Bahan Berbahaya
Beracun (B3) yang digunakan di proyek
6. Membuat perjanjian tertulis dengan pihak terkait dan fasilitas medis
(Rumah Sakit) untuk mendukung penanganan keadaan kegawat
daruratan.
7. Membuat Progam Khusus untuk pencegahan, penyebaran dan
penanganan kasus Covid-19 atau penyakit menular lainnya.
8. Membuat standar akomodasi (sesuai dengan ketentuan dalam kontrak)
untuk personil selama proyek berlangsung.
4.3. BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA
Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan Aspek
Keselamatan di proyek
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa
bahaya yang berhubungan dengan Aspek Keselamatan yang ada
Analisa Bahaya,
dalam semua tahapan proyek
Prosedur (SOP),
3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek keselamatan pada
Program, Promosi
kegiatan proyek, seperti namun tidak terbatas pada contoh saja: Izin
dan Sosialisasi
Kerja (PTW), lifting, hot work, working at height, confined space entry,
Isolation (LOTO), dll.
4. Membuat program promosi keselamatan kerja selama masa proyek
berlangsung.
4.4. BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK
Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang yang berhubungan dengan Aspek
Logistik di Proyek
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa
bahaya yang berhubungan dengan Aspek logistik yang ada dalam
semua tahapan proyek
Analisa Bahaya, 3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek logistik pada kegiatan
Prosedur (SOP), proyek, seperti namun tidak terbatas pada contoh saja: Pengelolaan
Program, Promosi bahan kimia atau bahan beracun berbahaya (B3), Travel Manajemen,
dan Sosialisasi dll.
4. Membuat program yang berhubungan dengan aspek logistik selama
masa proyek berlangsung, contoh: inspeksi kendaraan, inspeksi
terhadap pengelolaan dan penanganan bahan kimia dan B3, Pelatihan
dan pemenuhan kompetensi untuk personil khusus (defensive driving
training untuk driver, SIO forklift dan alat berat, dsb).
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN
Minimum Ekspektasi
Analisa Bahaya,
Prosedur (SOP), 1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan aspek
Program, Promosi Lingkungan
dan Sosialisasi
 2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa
bahaya yang berhubungan dengan Aspek lingkungan yang ada dalam
semua tahapan proyek
3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek lingkungan pada
kegiatan proyek, seperti namun tidak terbatas pada contoh saja:
Pengumpulan, penanganan, penyimpanan dan pembuangan sampah
(waste management), Penanganan Tumpahan (spill management), dll.
4. Membuat program yang berhubungan dengan aspek lingkungan
selama masa proyek berlangsung, contoh: pengelolaan semua jenis
limbah yang dihasilkan selama kegiatan proyek, latihan penanganan
tumpahan (drill oil spill), dll.
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN
Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan Aspek keamanan
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa
bahaya yang berhubungan dengan Aspek keamanan yang ada dalam
semua tahapan proyek
Analisa Bahaya, 3. Membuat SOP yang berhubungan dengan aspek keamanan pada
Prosedur (SOP), kegiatan proyek, seperti namun tidak terbatas pada contoh saja:
Program, Promosi Penanganan terhadap kondisi darurat (ancaman bom, unjuk rasa,
dan Sosialisasi sabotase, pencurian, perkelahian) dll.
4. Membuat program yang berhubungan dengan aspek keamanan selama
masa proyek berlangsung, contoh: Pelatihan terhadap ancaman bom,
Penyediaan jasa security khusus proyek, penyediaan akses masuk
(proyek ID), Penyediaan CCTV di area proyek termasuk kantor, dll.
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL
Minimum Ekspektasi
1. Membuat Analisa bahaya yang berhubungan dengan Aspek Sosial
2. Membuat rencana sosialisasi terhadap semua personil tentang Analisa
Analisa Bahaya,
bahaya yang berhubungan dengan Aspek sosial yang ada dalam
Program, Promosi
semua tahapan proyek
dan Sosialisasi
3. Membuat program yang dapat mengurangi dampak dari bahaya social
(sesuaikan dengan kebutuhan proyek)
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Minimum Ekspektasi
1. Membuat SOP khusus APD (termasuk matrik APD berdasarkan jenis
kegiatan)
Prosedur, standar, 2. Menentukan standar masing-masing jenis APD sesuai dengan
Program, distribusi ketentuan Perusahaan atau yang tersebut dalam kontrak.
3. Membuat rencana pelatihan APD kepada semua personil yang terlibat
dan persediaan
kegiatan proyek.
APD 4. Membuat rencana inspeksi rutin APD
5. Membuat rencana distribusi dan menentukan persediaan minimum APD
di proyek.
Pembaharuan dan
Membuat jadwal dan kriteria untuk pembaharuan APD
Penggantian
ELEMEN 5 PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1. MANUAL OPERASI HSSE

Minimum Ekspektasi
1. List Prosedur harus tersedia dan tertulis mencakup seluruh operasi
yang berbahaya terhadap aspek HSE yang sesuai dengan semua
tahapan proyek
2. Membuat Sistem pengontrolan dokumen HSE spesifik proyek
3. Membuat rencana familirisasi dan sosialisasi prosedur HSE dan
Operasional Lainnya kepada semua personil proyek termasuk sub
kontraktor .
4. Prosedur tersedia dalam bahasa yang sesuai dengan pemahaman
pekerja
5.2. KEHANDALAN INFRAKSTRUKTUR DAN PERALATAN

Minimum Ekspektasi
1. Menyusun dan membuat daftar semua peralatan yang akan digunakan
untuk kegiatan proyek, termasuk jenis dan kapasitas peralatan yang
mengacu pada standar.
Daftar Peralatan
2. Daftar peralatan juga menjelaskan semua persyaratan peralatan,
dan Jadwal PM
meliputi: Register, Klasifikasi, Lisensi, Inspeksi dan Sertifikasi.
3. Membuat jadwal untuk preventive maintenance terhadap semua
peralatan yang akan digunakan untuk kegiatan proyek
1. Daftar yang disusun dari item penting peralatan harus menjadi subyek
Bagian kritikal untuk inspeksi HSE.
untuk Inspeksi HSE 2. Membuat Prosedur untuk melaksanakan inspeksi peralatan dan aspek-
aspek HSE (meliputi kesehatan, keselamatan dan aspek lingkungan).
1. Jadwal inspeksi peralatan harus ada selama durasi proyek
Rencana Inspeksi
2. Frekuensi Inspeksi jelas diidentifikasi untuk peralatan yang kritikal
1. Fasilitas yang tersedia
 Fasilitas didefinisikan sebagai bagian dari kontrak
 Fasilitas proyek sesuai dari segi kelengkapan, kondisi, lokasi dll.
 Evaluasi Fasilitas kesehatan lokal yang ada secara rinci untuk
menilai:
- Jangkauan dan kualitas peralatan dan perlengkapan
- Standar higienis
- Aministrasi prosedur dan standar
- transportasi dan komunikasi
 Cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan konsisten, relevan dengan
General Inspeksi
program kesehatan.
HSE
 Persediaan yang memadai untuk pasokan obat-obatan dan termasuk
pembuangannya
 Aspek Industrial Hygine yang belum disebutkan namun dibutuhkan
dapat menjadi pertimbangan.
2. Ketersediaan staff yang terlatih dan bersertifikat
3. Akomodasi dan fasilitas katering
 Fasilitas yang disediakan memenuhi persyaratan normal kebersihan
 Fasilitas yang akan dioperasikan sesuai dengan regulasi atau
peraturan kesehatan oleh pemerintah dan memnuhi pedoman
perusahaan
  Memberlakukan aturan untuk menjaga kebersihan lokasi dan fasilitas
lainnya.
5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN

Minimum Ekspektasi
1. Terdapat Prosedur Manajemen perubahan (MOC).
Prosedur dan 2. Prosedur Manajemen perubahan (MOC) menyebutkan scope
dokumentasi perubahan yang harus termasuk dalam implementasi MOC.
3. Tersedia form terkait pelaksanaan MOC
Cakupan Prosedur Manajemen perubahan (MOC) menyebutkan scope perubahan
implementasi yang harus termasuk dalam implementasi MOC
5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT

Minimum Ekspektasi
1. Menyediakan Prosedur Tanggap Darurat termasuk bridging terhadap
prosedur PERUSAHAAN
2. Identifikasi potensi skenario keadaan darurat utama, dan prosedur
digunakan dalam skenario, seperti :
>Fire / Ledakan >Gas Release (Mudah Terbakar,
Beracun, Berbahaya)
Prosedur dan >Bencana alam >Keadaan darurat laut
Scenario >Tumpahan minyak >Kerusuhan sipil
Kimia limbah B3
>Insiden transportasi >Terorisme / ancaman bom / sabotase
(darat/laut/udara)
>Ledakan >Pandemi / Wabah
3. Prosedur sejalan dengan Pedoman Perusahaan.
1. Terdapat Fasilitas untuk menunjang situasi kegawatdaruratan di Proyek
sesuai kontrak
Fasilitas dan 2. Terdapat Minimum peralatan dan infrastruktur yang memadai untuk
Peralatan mengatasi situasi kegawat daruratan sesuai kontrak
3. Terdapat perjanjian tertulis dengan pihak ketiga untuk layanan
kegawatdaruratan
Personil dan Terdapat personil yang terlatih dengan jumlah yang cukup untuk melakukan
Kompetensi penanganan terhadap kondisi kegawatdaruratan di proyek
1. Terdapat rencana sosialisasi kepada semua personil yang terlibat di
proyek terkait dengan Kondisi kegawatdaruratan
Rencana Latihan 2. Terdapat jadwal tertulis rencana pelatihan (drill) berbagai jenis scenario
dan Sosialisasi kegawat daruratan di proyek.
Note: Jenis Scenario Kondisi Kegawatdaruratan tergantung pada jenis
kontrak dan SOW pekerjaan.
ELEMEN 6 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA
6.1. IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN HSSE DAN PEMANTAUAN KINERJA
SECARA AKTIF
Minimum Ekspektasi
1. Terdapat KPI monitoring selama kontrak berlangsung (KPI sesuai
dengan yang telah ditentukan khusus Proyek)
 2. Telah mendifinisikan HSE Leading dan Lagging Indikator
3. Telah menentukan rencana pemantauan untuk Pencapaian KPI sesuai
proyek sehingga kinerja HSE dapat dicapai sesuai dengan Target
Proyek
6.2. INDIKATOR KINERJA HSSE

Minimum Ekspektasi

A. Leading Indikator seperti :

1. Behaviour Based Safety
2. HSE Inisiatif
3. Pencapaian Milestone (termasuk akumulasi jam kerja)
4. Jumlah dan Jenis Pertemuan HSE (meeting bulanan, mingguan dan
harian)
5. Jumlah dan Jenis Pelatihan (Training, termasuk proyek HSE Induction)
6. Jumlah dan Jenis Audit
7. Jumlah dan Jenis Inspeksi
8. Jumlah Kunjungan Manajemen (MWT)
9. Tindak Lanjut Perbaikan (follow up dan close out temuan)
Pengukuran 10. Jumlah Pelaksanaan MCU
Kinerja HSE
B. Lagging Indikator seperti :
1. Lost Time Injury Frequency / Total Recordable Incident Rate (TRIR)
2. Jumlah kejadian Kecelakaan Meninggal (Fatality)
3. Jumlah kejadian Kecelakaan Mengakibatkan Hilang Hari Kerja (LTI)
4. Jumlah kejadian Kecelakaan Butuh Penanganan Medis Lanjutan
(MTC)
5. Jumlah kejadian Kecelakaan Butuh Pertolongan Pertama/Minor (FAC)
6. Jumlah Kehilangan Material (Material Damage)
7. Jumlah kejadian kecelakaan Kendaraan
8. Jumlah Kejadian Tumpahan (diatas 200 L)
9. Jumlah penyakit Akibat Kerja
10. Jumlah kejadian Nyaris Celaka (Near Miss)

6.3. PEMANTAUAN KINERJA HSSE

Minimum Ekspektasi
1. Telah menentukan frekuensi pemantauan kinerja HSE dalam kurun
waktu pelaksanaan proyek
2. Telah menentukan format pelaporan kinerja HSE
3. Format dan sistem pelaporan kinerja HSE mengacu pada ketentuan
PERUSAHAAN dan atau yang telah disebutkan dalam Kontrak
6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN HSSE

Minimum Ekspektasi
1.Ketersediaan analisa dan catatan kinerja HSE selalu direkam.
Umpan Balik / 2.Terdapat mekanisme penyampaian Feedback terhadap kinerja HSE
(direview / diskusi pada pertemuan HSE).
Analisa
3. Presentasi dan distribusi kinerja HSE disampaikan kepada personil
proyek
6.5 INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN SESUAI UNDANG-UNDANG DAN
CATATAN KETIDAKPATUHAN
 Minimum Ekspektasi
1. Tersedia Prosedur Pelaporan Insiden untuk proyek
2. Meliputi tidak hanya cedera dan kehilangan waktu kerja tetapi juga:
Prosedur dan - Insiden Kesehatan (penyakit, terpapar zat berbahaya, nearmiss,
Cakupan dll)
Pelaporan Insiden - Insiden Lingkungan (tumpahan, pelepasan, kontaminasi, dll)
- insiden keselamatan lainnya (kegagalan peralatan keselamatan,
rusak dan atau hilangnya peralatan (property))
Metode dan 1. Mempunyai metode investigasi insiden untuk menentukan akar
Kompetensi Team penyebab (Prosedur Investigasi)
2. Mempunyai team khusus investigasi insiden yang kompetensi nya
Investigasi telah sesuai ketentuan
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN

7.1. AUDIT

Minimum Ekspektasi
Mempunyai prosedur mengenai audit HSE yang menguraikan tanggung
Prosedur
jawab, frekuensi, metode dan tindak lanjut
Jadwal dan
1. Ditentukan Jadwal Pelaksanaan Audit sesuai durasi kontrak.
Kompetensi Team
2. Kompetensi tim audit telah sesuai dengan ketentuan
Audit
Sosialisasi dan 1. Terdapat rencana sosialisasi hasil Audit
Tindak Lanjut Hasil 2. Terdapat mekanisme untuk melakukan review dan menindaklanjuti
Audit hasil Audit
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN DAN TINDAKLANJUT

Minimum Ekspektasi
Mempunyai prosedur mengenai pelaksanaan Tinjauan Manajemen yang
Prosedur
menguraikan tanggung jawab, frekuensi dan agenda rapat
Sosialisasi dan
Tindak Lanjut Hasil 1. Terdapat rencana sosialisasi hasil Tinjauan Manajemen
2. Terdapat mekanisme untuk melakukan review dan menindaklanjuti
Tinjauan
hasil Hasil Tinjauan Manajemen
Manajemen
ELEMEN 8 – MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN LAINNYA

Minimum Ekspektasi

8.1. SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN HSSE

8.2. KEANGGOTAAN ASOSIASI

MATRIKS PENILAIAN HSE PLAN PADA TAHAPAN SELEKSI

A (0) B (3) C (6) D (10)

(Tidak memenuhi (Dibawah persyaratan (Memenuhi harapan (Melebihi persyaratan
persyaratan minimum) minimum) minimum) minimum)
LAMPIRAN 16 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F007 Rev.1

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal Audit :
Lokasi Kerja (SHU/Regional :
/Divisi/Department)
Lingkari nomor yang paling mewakili evaluasi ini didasarkan pada kriteria untuk tujuan
Peringkat terlampir

A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1.1. KOMITMEN HSSE MELALUI KEPEMIMPINAN 0 3 6 10
SUBTOTAL X1

ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSSE DAN STRATEGI

2 .1. DOKUMEN KEBIJAKAN HSSE 0 3 6 10
2.2. SASARAN STRATEGIS HSSE BERKALA(TAHUNAN) 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/2

ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER

DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1. STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN 0 3 6 10
3.2. PELATIHAN HSSE UNTUK PARA MANAJER, PENYELIA 0 3 6 10
3.3. PELATIHAN HSSE UMUM (PADA SELURUH PEKERJA
0 3 6 10
DAN PIHAK TERKAIT)
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI HSSE 0 3 6 10
3.5. PENGELOLAAN HSSE KONTRAKTOR 0 3 6 10
3.6. PERATURAN DAN STANDAR HSSE 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/6

ELEMEN 4 – MANAJEMEN RISIKO

4.1. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO 0 3 6 10
4.2. BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA 0 3 6 10
4.3. BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA 0 3 6 10
4.4. BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK 0 3 6 10
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN 0 3 6 10
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN 0 3 6 10
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL 0 3 6 10
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI (APD) 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/8
 TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4)
SUBTOTAL (ELEMEN 1 – ELEMEN 4)

A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. MANUAL OPERASI HSSE 0 3 6 10
5.2. KEHANDALAN INFRAKSTRUKTUR DAN
0 3 6 10
PERALATAN
5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN 0 3 6 10
5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/4

ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN

KINERJA
6.1. IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN HSSE
0 3 6 10
DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF
6.2. INDIKATOR KINERJA HSSE 0 3 6 10
6.3. PEMANTAUAN KINERJA HSSE 0 3 6 10
6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN
0 3 6 10
HSSE
6.5 INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN SESUAI
UNDANG-UNDANG DAN CATATAN 0 3 6 10
KETIDAKPATUHAN
SUBTOTAL X1/5
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN
7.1. AUDIT 0 3 6 10
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN DAN TINDAKLANJUT 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/2
ELEMEN 8 – MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN
LAINNYA
8.1. SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN HSSE 0 3 6 10

8.2. KEANGGOTAAN ASOSIASI 0 3 6 10

SUBTOTAL X1/2
SUBTOTAL
TOTAL RATING (ELEMEN 1 – ELEMEN 8)

IKHTISAR
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik
penilaian kualifikasi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.

TOTAL PENILAIAN _____________*)

 Nilai Kelulusan Minimum 70%
 Penilaian Berdasarkan HSSE Plan
 Catatan Umum Hasil Audit Wajib Diisi untuk ditindaklanjuti pada saat pelaksanaan PSB:

DIEVALUASI OLEH: DIKETAHUI OLEH :

Fungsi pengguna Verifikator Manager Lini Fungsi pengguna

NAMA : NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :