No. Dokumen : 4SF.PLB-HSE.

25 01
No. Revisi : 0
Tgl. Diterbitkan : 3 Maret 2014
Halaman : 1 dari 1
FORMULIR IJIN KERJA (WORK PERMIT)
Nama Kontraktor/ Pelaksana :
Alamat, No Telp :

Tanggal (Duration of permit): No :

Masa Berlaku (Valid): Dari (From): Sampai (Until):
Lokasi Kerja (Job Location):
Uraian Pekerjaan (Job Descriptions):
Bekerja di ketinggian lebih dari 2 meter (Working on Elevated Place above 2 meter )
Bekerja di ruang terbatas/ menggali dengan kedalaman lebih dari 0,5 meter (Digging above half meter depth)
Bekerja dengan panas / Api (Working with fire)
Bekerja dengan listrik (Working with electricity)
Bekerja Dingin/Kontruksi/sipil (Working contraction)
Tindakan Pencegahan Umum (General Precaution)
Peralatan kerja dalam keadaan baik ( Work equipments are in good condition)
Dept. head yang berwenang di daerah tersebut diberi tahu (Dept. Heads are notified)
Melakukan pengisolasian aliran listrik.(Isolating the electrical circuit.)
Tindakan Pencegahan di Daerah Kerja (Precaution Within Work Area)
Lantai bersih dari bahan yang mudah terbakar termasuk bahan kimia (Floor is swept clean for combustibles include chemical)
Tidak ada bahan kimia yang mudah terbakar di sekitar lokasi (No flamable liquids or combustibles materials in the area)
Bahan yang mudah terbakar disingkirkan dari sisi yang berseberangan dari lokasi, jika bekerja didinding/langit- Langit. (Flammables & Combustibles
are moved away from opposite side if working on wall or ceilling)
Memastikan pemutusan aliran listrik telah efektif di sekitar lokasi (Ensuring that short circuit is effectively in the area)
Tidak terdapat kabel listrik yang terbuka sambungannya di sekitar lokasi. (There’s no opened cable connection around the area
Permukaan lantai perlu dibasahi dengan air untuk bekerja dengan api / pastikan tidak ada genangan air dilantai untuk bekerja dengan listrik
(floor is made wet for working with fire / make sure there is no water in floor for working with electricity )
Memastikan pekerja mengetahui layout intalasi bawah tanah (listrik, pipa air,dsb)
Perlengkapan Pelindung Diri (beri tanda yang sesuai) (Personal Protective Equipment, Check below)
Sabuk Pengaman (Safety Belt) Helm Pengaman (Safety Helmet) Sumbat Telinga (Ear Plug/Ear Muff)
Sarung Tangan (Gloves) Pita Pengaman Lokasi (Safety marked Line) Alat bantu pernafasan
Kaca Mata ( Goggles) Alat Komunikasi Sepatu Pengaman (Safety Shoes)
Lain-lain (Others)...............................................
Kewaspadaan Kebakaran (Fire Prevention)
Dilakukan selama dan setelah 60 menit pekerjaan selesai dilakukan (To be provided during and after 60 minutes after operation)
Dilengkapi dengan Alat Pemadam Kebakaran (Supplied with fire extinghuisher)
Pernyataan Pelaksana Pekerjaan (Statemant of Job holder)
Saya telah memahami pekerjaan yang akan saya lakukan beserta syarat-syarat keselamatan yang harus dipenuhi:
(I’m fully understand my duties including precautions that have to be taken to avoid danger of fire)

Tertanda I Tertanda II

Supervisor Pelaksana Manager Pelaksana

Saya telah memeriksa daerah kerja dan memastikan bahwa pengecekan telah dilaksanakan dengan baik
(I have checked the area and certify that precautions have been taken)

Disetujui oleh: TTD

(Approved By) (signature)

Spv Dept. Terkait Mgr Dept. Terkait HSE Officer

IJIN DIBERIKAN PADA PEKERJAAN INI (PERMISSION IS GRANTED FOR THIS WORK)

Pemeriksaan Akhir (Final Check-Up)

Daerah kerja dan daerah sekitarnya harus dipastikan tidak terdapat sambungan kabel dan peralatan listrik yang masih terbuka dan potensi bahaya lainnya ,
dan telah diperiksa dan dinyatakan aman.
(work area and adjacent area have to be ensured that there are not opened cable connection and opened electrical equipments and were found fire safety)

Bagian Teknik (Technician) HSE Officer

Distribusi:
Lbr. 1 (Putih)/ Asli : HSE Officer (Ditempel pada papan ijin)
Lbr. 2 (Merah) : Arsip setelah pekerjaan selesai
Lbr. 3 (kuning) : Diberikan kepada pelaksana di Lokasi pekerjaan (Kontraktor/ pelaksana)
Lbr. 4 (Hijau) : Dipegang oleh Dept. Terkait/ Otoritas Area