SURAT PERNYATAAN

PENGGUNAAN APD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan dengah sungguh-sungguh untuk tidak membawa pulang atau
menjual APD (Alat Pelindung Diri) yang diberikan perusahaa kepada saya, dan bila saya
melanggar maka saya bersedia mendapatkan peringatan sesuai dengan peraturan perusahaan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Cilegon,……………20….
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

(……………………) (……………………..)