FORM DEKLARASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Employment ID : …………………………………………………………………
Department : …………………………………………………………………
Alamat Saat Ini : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan semua protokol COVID-19
selama dalam perjalanan mudik dan/atau terlibat dalam acara keramaian di lingkungan
keluarga maupun lingkungan sekitar dan pertemuan/kegiatan yang melibatkan banyak
orang. Jika dengan sengaja saya tidak melaksanakan protokol COVID-19 yang sudah
dikomunikasikan oleh Perusahaan maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan Perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa adanya unsur paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun.

Karawang,

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

(Nama & Tanda Tangan Karyawan) (Nama & Tanda Tangan Atasan)